La forma convencional de estimulación en pacientes que requieren un marcapasos definitivo, consiste en la implantación de un sistema de marcapasos con un electrodo en el ápex del ventrículo derecho. Sin embargo, se conoce que dicha forma de estimulación puede empeorar la contractilidad biventricular y favorecer un remodelado anómalo ventricular. La estimulación en tracto de salida ventricular derecho podría resultar menos deletérea, pero esta forma de estimulación ha sido menos evaluada hasta la fecha. La estimulación biventricular, sin embargo, podría evitar los efectos adversos de la estimulación aislada de ventrículo derecho al disminuir o eliminar la asincronía en la contracción ventricular ocasionada por la estimulación ventricular derecha aislada. Se conoce que en sujetos con disfunción ventricular izquierda preexistente que requieren estimulación permanente, la estimulación biventricular resultaría superior a la estimulación ventricular derecha aislada (Kindermann M et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1927-1937), pero la información es más limitada en pacientes con función ventricular conservada al implante.
El estudio PACE (The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement) es el primer estudio aleatorizado y controlado que estudia los efectos de la estimulación ventricular derecha vs. estimulación biventricular en términos de función cardiaca y remodelado ventricular, en pacientes con necesidad de estimulación permanente y una función ventricular conservada. En el estudio se incluyeron 173 pacientes seguidos durante un año, y la estimulación biventricular resultó superior a la ventricular derecha aislada en los dos objetivos primarios del estudio, la fracción de eyección ventricular izquierda y el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.
Aunque los resultados del estudio son robustos, su aplicabilidad clínica despierta dudas igualmente sólidas: - el número de pacientes estudiado no es elevado; - en los objetivos del estudio no se considera la sintomatología de los pacientes; - la implantación de sistemas biventriculares es técnicamente más compleja y acompañada de potenciales complicaciones más frecuentes; - muchos pacientes del estudio no hubieran requerido estimulación continua con los nuevos modos y algoritmos de estimulación, lo que hubiera evitado los efectos deletéreos de la misma. Aunque los resultados de este trabajo no darán un vuelco radical a nuestra forma de estimular a los pacientes de forma permanente, los beneficios observados con la estimulación biventricular apoyarían esta forma de estimulación en el subgrupo de pacientes con un detrimento de la función ventricular relacionado con la estimulación derecha continua, como sugiere el Dr. Lindsay en un comentario editorial que acompaña al trabajo.
Biventricular Pacing in Patients with Bradycardia and Normal Ejection Fraction
Yu CM et al. N Engl J Med 2009;361:2123-2134
