En la actualidad no disponemos de marcadores clínicos validados que nos permitan identificar a los pacientes con disfunción ventricular izquierda que más se van a beneficiar de un desfibrilador automático implantable (DAI) profiláctico.
El estudio MADIT II (Moss AJ et al N Engl J Med 2002;346:877– 883) reclutó 1232 pacientes con IAM previo y disfunción ventricular izquierda severa comparando el DAI con el tratamiento convencional. Los pacientes tratados con DAI obtuvieron una reducción de mortalidad del 31% con respecto al grupo control, después de un tiempo medio de seguimiento de 20 meses. En esta misma población de pacientes del estudio MADIT II, Goldenberg I, et al (J Am Coll Cardiol 2008;51:288 –296), identificaron una serie de variables clínicas (edad, clase NYHA, nitrógeno ureico en sangre, fibrilación auricular y duración QRS), que permitían estratificar y predecir la eficacia del DAI durante dos años de seguimiento. En función del número de variables clínicas se establecía una “puntuación de riesgo”. Los pacientes con una puntuación baja (sin variables de riesgo) o alta (≥3 variables) no se beneficiaban del implante de un DAI. En cambio el beneficio era óptimo en aquellos que tenían un riesgo intermedio (≥1 variable).
Cygankiewicz I et al (Heart Rhythm 2009;6:468–473) analizan la mortalidad y el valor predictivo de varios marcadores clínicos en la población de pacientes portadores del DAI del estudio MADIT II a largo plazo. Los principales resultados del estudio se muestran en la tabla adjunta. Resultados del estudio
La probabilidad acumulada de muerte a los 6 años era de 40%, con un riesgo anual de muerte de 8,5% para los supervivientes. En el análisis multivariado, los predictores de muerte independientes fueron la edad>65 años, clase de la NYHA III-IV, diabetes, ausencia de ritmo sinusal y un aumento de los niveles de nitrógeno ureico en sangre. Los pacientes con 3 o más de estos factores de riesgo (alto riesgo) tenían una tasa de mortalidad a 6 años de 68%, comparado con 43% con los que tenían 1 ó 2 factores de riesgo (riesgo medio) y 19% en pacientes sin factores de riesgo (riesgo bajo).
Estos datos ponen de manifiesto que la mortalidad en pacientes isquémicos con disfunción ventricular severa es elevada, a pesar de tener un DAI. Además, indican que es posible identificar ciertas variables clínicas como la edad, insuficiencia cardiaca avanzada, ausencia de ritmo sinusal, diabetes o la nefropatía, como los mayores determinantes de mal pronóstico después del implante de un DAI profiláctico.
Aunque el DAI aumente la supervivencia reduciendo la muerte arrítmica, es obvio que deben implementarse todas las medidas disponibles para prevenir y tratar adecuadamente la progresión de la insuficiencia cardiaca en esta población de pacientes.
Predictors of Long-term Mortality in Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II) Patients with Implantable Cardioverter-defibrillators
Cygankiewicz I et al Heart Rhythm 2009;6:468–473
