La inflamación crónica de baja intensidad es una alteración que subyace en el desarrollo de múltiples enfermedades metabólicas. Unos de los ejemplos más notorio es la aterosclerosis en el que la inflamación participa tanto en el desarrollo como en la ruptura de la placa de ateroma. Los estilos de vida, y de forma especial la nutrición, han demostrado ejercer una modulación en este proceso.
Como ejemplo de la relación entre inflamación, nutrición y enfermedad cardiovascular presentamos este estudio de cohortes prospectivo en el que demostramos que una mayor capacidad inflamatoria de la dieta se asocia de forma significativa con un aumento de riesgo cardiovascular, independientemente de otros factores de riesgo.
Para medir la capacidad inflamatoria de la dieta utilizamos el índice inflamatorio de la dieta (IID). Se trata de un herramienta desarrollada por investigadores de la universidad de Carolina del Sur en Estados Unidos. Estos investigadores, a partir de un extensa revisión bibliográfica de 1943 artículos publicados entre 1950 y 2010, identificaron 45 parámetros nutricionales que, bien por sus propiedades anti-inflamatorias o pro-inflamatorias se asociaban a diferentes biomarcadores de inflamación (Proteína C reactiva, IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10 y TNF-α). A través de una ponderación según el tipo de estudio y las características de los nutrientes investigados desarrollaron una puntuación de inflamación. El IID tiene valores negativos cuando la dieta posee una mayor propiedad anti-inflamatoria y valores positivos cuando es pro-inflamatoria. En nuestro estudio pudimos utilizar 28 de esos parámetros nutricionales obtenidos a través de un cuestionario de consumo de alimentos basal (consumo calórico, hidratos de carbono, proteínas, grasas, alcohol, fibra, colesterol, grasas saturadas, grasas monoinsaturadas, grasas poliinsaturadas, ácidos grasos omega 3, ácidos grasos omega 6, ácidos grasos tipo trans, niacina, tiamina, vitamina B2, vitamina B12, hierro, magnesio, selenio, zinc, vitamina A, vitamina C, vitamina D, vitamina E, ácido fólico y cafeína). A partir de estos parámetros construimos el IID para los participantes de nuestra cohorte. Éste IID ha sido estudiado en otras patología inflamatorias, encontrando relación con la obesidad, asma, cáncer de colon , páncreas y próstata.
La población de nuestro estudio forma parte de la cohorte SUN (Seguimiento Universidad de Navarra) que está compuesta por más de 22,000 graduados universitarios españoles con una edad media de 38 años y donde un 61% son mujeres. Se trata por tanto de una población relativamente joven y con una baja prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares (HTA 7%, DM2 1,7%, HLP 23%, fumadores 21%, IMC 23,5%). Tras excluir aquellos participantes con enfermedad coronaria o ictus previo y aquellos con una ingesta calórica fuera de un rango predefinido nos quedamos con una muestra de 18,794 participantes.
Durante un seguimiento medio de aproximadamente 9 años se registraron 117 casos incidentes de ECV con una incidencia de 0,69 eventos por cada 1000 personas-año. Cuando se asoció con el IID, pudimos comprobar que el riesgo de padecer un evento cardiovascular se incrementó de manera progresiva al aumentar la capacidad inflamatoria de la dieta (p tendencia lineal 0,007). Un IID más pro-inflamatorio se asoció de forma significativa con un mayor riesgo cardiovascular tras ajustar por edad, sexo, así como tras ajustar adicionalmente por otros posible factores de confusión. Específicamente, en los participantes con un IID más elevado (cuartil superior) y por tanto con una dieta más pro-inflamatoria, el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular a lo largo del tiempo de seguimiento se multiplicaba por 2 en comparación con aquellos que seguían una dieta más antiiflamatoria (hazard ratio (HR) ajustada=2,03 [intervalo de confianza al 95%: 1.06-3.88]).
En la figura 1 representamos la incidencia de eventos cardiovasculares con ajuste multivariable según cuartiles inflamatorios de la dieta (los cuartiles intermedios se han fusionado para la representación gráfica). En la figura 2 se aprecia cómo el riesgo de sufrir un evento cardiovascular aumenta con exposición progresiva a dietas más inflamatorias. Esta tendencia se mantiene estable con los diferentes grados de ajuste. Realizamos finalmente un análisis de sensibilidad (figura 3) bajo diferentes supuestos. Cuando restringimos el análisis a los eventos ocurridos en los primeros años tras el cálculo del IID, esta asociación fue más intensa (multiplica el riesgo por 3). En este sentido, es posible que los patrones dietéticos de los participantes cambien con el tiempo y los eventos cardiovasculares más tardíos estén menos relacionados con las propiedades inflamatorias cuantificadas basalmente.
Figura 1: Incidencia de ECV según cuartiles de IID. Ajuste multivariable mediante ponderación inversa de probabilidad.
Figura 2: Hazard ratios (IC 95%) para el riesgo de eventos cardiovasculares en relación con cuartiles de IID
Edad como variable subyacente de tiempo
Multivariable 1: Ajuste por factores de riesgo CV, ingesta energética, actividad física, IMC, nivel educativo y otras enfermedades CV
Multivariable 2:Ajuste adicional por uso de dietas , hábito de picotear, tiempo sentado, tiempo viendo tv
C1:cuartil 1 (más antiiflamatorio); C2: cuartil 2; C3: cuartil3; C4: cuartil4 (más proinflamatorio)
IDD: Índice Inflamatorio de la Dieta
Figura 3. Hazard ratios e IC 95% (cuartil superior frente al inferior) para el riesgo de eventos cardiovasculares según distintos tipos de análisis de sensibilidad
Estos resultados confirman y dan consistencia a los hallazgos obtenidos en un subestudio del ensayo PREDIMED publicado por García-Arellano y cols. en la revista Nutrients (Nutrients. 2015 May 29;7(6):4124-38). En la figura 4 se muestra la incidencia de ECV según terciles de IID y el valor de las hazard ratios (el tercil más bajo más antiinflamatorio se utiliza como referencia). La población en el estudio PREDIMED es muy diferente a la del estudio SUN ya que se trata de participantes de alto riesgo vascular, con múltiples factores de riesgo, una mayor representación de hombres, una edad media más elevada (64) y un menor nivel educativo. Sin embargo encontramos igualmente una asociación significativa entre el IID y el riesgo de eventos cardiovasculares.
Figura 4: Incidencia de ECV según terciles de IID. (Publicado en Nutrients 2015 May 29;7(6):4124-38)
El efecto antiinflamatorio de la dieta mediterránea y su relación con la enfermedad cardiovascular
Actualmente se considera que la inflamación juega un papel protagonista en el desarrollo de aterosclerosis, rotura de placa y desarrollo de eventos cardiovasculares. Así mismo, está demostrado que la dieta modula la inflamación, existiendo múltiples referencias en los que se asocian patrones dietéticos con biomarcadores inflamatorios. Los dietas tipo “occidentales” basadas entre otros factores en una elevada ingesta de carne se han relacionado con un aumento de citoquinas pro-inflamatorias mientras que el consumo de frutas y verduras se ha asociado con su disminución. Un ejemplo de patrón dietético saludable, ampliamente estudiado es la dieta Mediterránea. Se caracteriza por un elevado consumo de aceite de oliva, frutas y verduras, cereales integrales, consumo moderado de pescado, alcohol, preferentemente con las comidas y bajo consumo de carnes rojas y alimentos procesados. Desde su descripción en los años 60 por Ancel Keys se han descrito efectos beneficiosos en mortalidad global, enfermedad cardiovascular, cáncer, obesidad y DM2. Tanto los resultados del estudio SUN como los obtenidos en el ensayo aleatorizado PREDIMED podrían ser explicados por un efecto antiiflamatorio de la dieta Mediterránea. Un metanálisis publicado por Schwingshackl y cols. en 2014 en la revista Nutrition, Metabolism & Cardiovaculares diseases estudió la relación entre dieta mediterránea, inflamación y parámetros de función endotelial. En esta revisión se encontró una reducción significativa de biomarcadores inflamatorios y una mejoría en parámetros de función endotelial. Este hallazgo refuerza la teoría de una modulación de la inflamación como mecanismo protector de este patrón dietético
En el estudio SUN utilizamos una escala de adhesión a dieta Mediterránea propuesta por Trichopoulou y observamos una moderada asociación inversa entre una mayor adhesión a dieta mediterránea y el IID (correlación de Pearson r: -0.59). La relación entre IID y ECV desaparecía cuando utilizamos como variable de exposición los residuales de IID en la escala de Trichopoulou, es decir, la variabilidad de IID no relacionada con la dieta Mediterránea. Estos resultados refuerzan la teoría de que el efecto beneficioso de la dieta mediterránea está en gran medida relacionado con su poder antiiflamatorio.
La investigación sobre la dieta y su repercusión en la medicina cardiovascular
La importancia epidemiológica de la enfermedad cardiovascular es bien conocida. Actualmente es la primera causa de mortalidad en el mundo así como de ingresos hospitalarios, lo cual supone un enorme impacto sanitario, social y económico. En este escenario, la investigación en el campo de la prevención es fundamental para identificar factores modificables que ayuden a diseñar estrategias preventivas eficaces así como los mecanismos que desencadenan el origen de la enfermedad. La promoción de hábitos de vida saludables, especialmente los relacionados con la actividad física y la nutrición, es una estrategia clave para la prevención cardiovascular pero se debe sustentar en estudios de calidad que aporten evidencia científica a las recomendaciones realizadas.
Los estudios preventivos, y más concretamente la investigación nutricional, puede presentar una mayor complejidad metodológica con respecto a los estudios con fármacos. La infinidad de alimentos existentes, la dificultad de monitorizar el consumo de diferentes nutrientes y los largos periodos de inducción entre el consumo y las posibles manifestaciones clínicas hacen difícil la realización de ensayos aleatorizados. El acceso a financiación para realizar estudios de calidad depende en gran medida de limitadas subvenciones públicas frente a las altas inversiones realizadas por los laboratorios farmacéuticos. La cumplimentación terapéutica es otro factor clave, siendo más sencillo, en ausencia de una fuerte motivación, añadir una pastilla que realizar un cambio en los estilos de vida.
En este contexto, nuestro estudio posee una serie de limitaciones como el carácter autodeclarado de los parámetros nutricionales. Primero, los cuestionarios de consumo de alimentos (CFCA) contienen cierto grado de error que puede afectar a los resultados. No obstante, la validez de los CFCA ha sido extensamente estudiada previamente en nuestra cohorte y pensamos que esta limitación no puede suponer una explicación alternativa a los resultados encontrados. Segundo, el bajo numero de ECV podría ser otra limitación. En esta cohorte los participantes son jóvenes, fundamentalmente mujeres, con alto nivel educativo, y con baja prevalencia de obesidad y factores de riesgo cardiovasculares. A pesar de esta limitación, que hubiera afectado al poder estadístico, seguimos encontrando asociación entre el IID y ECV.
Este estudio presenta igualmente diversas fortalezas que merecen ser subrayadas: muestra grande, estudio prospectivo con periodo de seguimiento largo, inclusión de múltiples variables como posible factor de confusión, utilización de cuestionarios validados, confirmación médica de resultados y utilización de una variable desenlace clínica. Nuestros resultados tienen concordancia con resultados de investigación básica que relacionan la nutrición con una modulación de la inflamación y su relación con la enfermedad cardiovascular, así como consistencia al haber obtenido resultados similares en 2 cohortes de característica y metodología muy diferentes.
Conclusión
Un mayor potencial inflamatorio de la dieta, medido a través del IID, se asocia de forma positiva con un mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares. Estos resultados confirman la importancia de promover patrones nutricionales “anti inflamatorios” como estrategia para la prevención de la enfermedad cardiovascular. Es probable que el efecto cardiovascular de diferentes patrones dietéticos ocurra a través de una modulación de la inflamación.
Autores
Raúl Ramallal Martínez, Estefanía Toledo Atucha, Miguel A. Martínez-González, Aitor Hernández-Hernández, Ana García Arellano, Nitin Shivappa, James R. Hébert JR, Miguel Ruiz-Canela.
