Ofrecer una atención integral y multidisciplinar del shock cardiogénico (SC), que permita un manejo adecuado de esta grave situación y definir quiénes son subsidiarios de recibir atención, qué tipo de cuidados son los más adecuados, quién y dónde se deben ofrecer y qué medios técnicos se deben utilizar es el objetivo de un documento de consenso que se está preparando, y que es el eje principal de una mesa redonda que moderan los doctores José Luis Lambert Rodríguez, presidente de la Sección de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante de la SEC, y Rosa María Lidón, presidenta de la Sección de Cardiopatía Isquémica.
En un intento de conseguir una atención lo más homogénea y equitativa posible del shock cardiogénico, desde las Secciones de Cardiopatía Isquémica y de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante de la Sociedad Española de Cardiología, se ha implicado a todos los grupos y especialistas relacionados con la atención de este grave síndrome.
Una atención más homogénea, un objetivo posible
Se ha constituido un grupo multidisciplinario, formado por cardiólogos, especialistas en enfermedad coronaria y en insuficiencia cardiaca avanzada, cirujanos cardiacos, anestesistas, intensivistas, médicos de urgencias hospitalarias y extrahospitalarias, y responsables del traslado de enfermos críticos, que tiene como misión elaborar un documento de consenso. El objetivo, como sintetiza el Dr. José Luis Lambert, "es que sirva para unificar criterios, con el fin de que se les ofrezca la atención más adecuada a su situación clínica, en el menor tiempo posible y en el mejor sitio posible".
Lo primero que se pretende es determinar qué enfermos en shock cardiogénico son subsidiarios de recibir tratamiento avanzado (es decir, quiénes se beneficiarían realmente de una actuación intervencionista avanzada). Una vez decidido que es un enfermo que requiere tratamiento, éste debe ser inmediato: "en el shock cardiogénico es muy importante que las medidas de soporte se instauren lo más precozmente posible, antes de que se produzca el daño multiorgánico", recuerda el presidente de la Sección de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante de la SEC.
En general, se recomienda identificar rápidamente a estos enfermos, poner en marcha de inmediato el sistema e iniciar el tratamiento adecuado in situ por las UVI móviles, durante el traslado y realizar el traslado al hospital donde existan los medios necesarios para atender a enfermo, dependiendo del tipo de shock y de su situación hemodinámica. Si se trata de un síndrome coronario agudo, es necesario el traslado a un hospital con programa de angioplastia primaria; si lo que predomina es el shock, es necesario que sea trasladado a un hospital con posibilidades de asistencia ventricular mecánica.
Los pilares
Los componentes de este grupo multidisciplinar de expertos que están preparando el documento de consenso han definido una serie de pilares esenciales sobre los que se debe basar una atención homogénea del shock cardiogénico.
Se exige la creación, en cada Comunidad o Área Sanitaria, de un equipo multidisciplinar de shock cardiogénico, con representación de todos los implicados, y en los que debe de haber: cardiólogos de las unidades coronarias y de la unidad de insuficiencia cardiaca avanzada/trasplante, intensivistas, cirujanos cardiacos, anestesistas, médicos de urgencias y de atención y traslado extrahospitalario.
Además, se apuesta por definir las responsabilidades de cada área o servicio y tiempo de actuación, así como definir qué enfermos son susceptibles de tratamiento avanzado y cuáles no. Se tienen que fijar las medidas a desarrollar de manera inmediata antes de derivar a un hospital. Hay que establecer las indicaciones y contraindicaciones para asistencia circulatoria mecánica, qué dispositivo se debe usar en cada caso, y una vez indicado procurar que se implante el tiempo más breve posible. También se exige conocer perfectamente los circuitos de derivación, dependiendo de la situación clínica y las necesidades del enfermo. Igualmente, se señala la necesidad de contactar desde el primer momento con el equipo multidisciplinar de shock cardiogénico, quien dirigirá la actuación en cada caso y estará informado de la evolución (tomándose las decisiones de forma colegiada).
Un problema grave y frecuente
El shock cardiogénico es una situación frecuente que se puede presentar en muy diversas circunstancias: desde el individuo que se cree sano y que sufre un síndrome coronario agudo y presenta una situación aguda de hipoperfusión generalizada, hasta el enfermo cardiópata crónico que previsiblemente terminará padeciendo una situación de shock cardiogénico que le produce una muerte como final de su historia natural. Sin embargo, aclara el Dr. Lambert, "las implicaciones y la forma de actuar en ambas circunstancias deben ser completamente distintas".
Independientemente de la causa, el shock cardiogénico es una situación crítica, con una elevada mortalidad y que dependiendo de cómo se actúe en los momentos iniciales su pronóstico puede ser muy diferente. Como reconoce el comoderador de esta mesa, "existe una gran variabilidad en la forma en que se atiende el shock cardiogénico, dependiendo de si se produce en un ámbito urbano o rural, si es atendido por médicos de atención primaria o por servicios de urgencias, si está en un hospital comarcal o uno terciario, si hay posibilidad de hemodinámica de urgencia o no, o si están disponibles los nuevos dispositivos mecánicos de apoyo circulatorio".
El mecanismo inicial en el shock cardiogénico es la disfunción miocárdica, siendo la causa más frecuente el infarto agudo de miocardio, en el que se pierde de manera súbita una importante masa contráctil, lo que origina una disminución de la perfusión tisular. Sus consecuencias amplifican y prolongan
una situación que se complica con una disfunción multiorgánica; en este caso, como resalta el Dr. José Luis Lambert, "si dejamos que se perpetúe, el cuadro es irreversible y lleva a la muerte del enfermo".
Según este experto, que trabaja en la Unidad de Trasplante Cardiaco e Insuficiencia Cardiaca Avanzada del Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo), "un rápido reconocimiento y la instauración de medidas de soporte precoces, junto con el tratamiento específico para la enfermedad causal, son fundamentales para detener el deterioro progresivo multiorgánico y la muerte".
