El número de implantes de marcapasos realizados en pacientes octogenarios está aumentando de manera progresiva, por el envejecimiento de la población y el avance en estrategias terapéuticas; de hecho, más del 50% de estos implantes se llevan a cabo en personas mayores de 80 años. Ante esta situación surgen controversias que, en estos momentos, adquieren una gran relevancia clínica. Entre ellas, se cuestiona si el modo de estimulación es o no importante en estos casos. Para la Dra. Marta Pombo Jiménez (Marbella, Málaga) no cabe duda que éste sí es un aspecto relevante, mientras que la Dra. Inés C. Möller Bustinza (Avilés, Asturias) considera que importa muy poco el modo de estimulación en los procedimientos de implante de marcapasos en octogenarios.
Los marcapasos unicamerales previenen de los ritmos lentos y de la muerte por parada cardiaca, pero los marcapasos bicamerales, además, emulan mejor la fisiología cardiaca restaurando la sincronía auriculo-ventricular y mejorando la función hemodinámica (aunque sus beneficios clínicos son inciertos).
La selección del modo de estimulación puede tener implicaciones clínicas y económicas, ya que los dispositivos más complejos son también más caros que los unicamerales, presentan una tasa de hasta tres veces más complicaciones y precisan de un seguimiento más frecuente. Todo ello conduce a la controversia en la selección óptima del modo de estimulación en pacientes mayores de 80 años, donde no queda claro el beneficio clínico de los dispositivos más sofisticados.
El modo de estimulación sí que importa
Para la Dra. Marta Pombo, no cabe duda que el modo de estimulación sí que resulta de gran relevancia en estos casos. Tal y como reconoce, “si bien el modo de estimulación no afecta a la supervivencia (objetivo no primordial en este subgrupo de pacientes), sí que tiene un impacto clínico y sobre la calidad de vida”; además, indica, “el modo de estimulación más fisiológico es también coste-efectivo”. Se señala que la mayor incidencia de fibrilación auricular y de síndrome de marcapasos con la estimulación monocameral afecta al pronóstico y curso clínico de los pacientes, precisando en muchas ocasiones la reintervención o “upgrade”, con los consiguientes costes y complicaciones que conlleva.
Como argumentos adicionales, esta experta expone que, “en general en Medicina, y más en la población anciana, hay que individualizar y considerar la morbilidad, la calidad de vida previa, la presencia de cardiopatía y la indicación para la estimulación a la hora de elegir el modo de estimulación, porque puede influir de forma determinante en el pronóstico clínico”. A su juicio, “la edad no puede ser el único factor que determine la selección de dispositivos menos sofisticados, ya que la variabilidad en la calidad de vida basal y en la situación clínica de los pacientes puede variar enormemente de un paciente octogenario a otro”.
El modo de estimulación importa poco
Diferente perspectiva ofrece la Dra. Inés C. Möller, quien afirma que “existen en la literatura estudios aleatorizados multicéntricos, así como un metaanálisis de estudios aleatorizados y cuatro análisis económicos, que comparan los modos de estimulación no encontrando ningún beneficio en cuanto a mortalidad, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca ni en el estado funcional de los pacientes”.
En esta misma línea argumental, esta experta subraya que “los pacientes ancianos suelen, además, presentar enfermedades asociadas y una capacidad funcional reducida junto con una esperanza de vida menor, por lo que los potenciales beneficios de un dispositivo más complejo son menores”. Incluso, alude a la existencia de un estudio en el que se aprecia una mayor tasa de complicaciones peroperatorias en pacientes ancianos a los que se implantan dispositivos bicamerales.
Por lo tanto, a juicio de la Dra. Möller, “los beneficios relativos que se han encontrado en los diferentes estudios en los marcapasos bicamerales han de ser sopesados en pacientes añosos, teniendo en cuenta el mayor número de complicaciones durante el implante, un mayor número de revisiones requeridas y el mayor coste económico”. En su opinión, “los supuestos beneficios de los sistemas más caros no quedan claros en pacientes de mas edad”.
El implante de marcapasos no discrimina por edades
En cualquier caso, tanto la Dra. Marta Pombo como Inés C. Möller coinciden en apuntar que el implante de marcapasos en pacientes ancianos iguala la supervivencia que se registra en la población general de la misma edad y sexo, y en manos expertas no conlleva una mayor incidencia de complicaciones con respecto a población más joven sometida a esta intervención.
La estimulación cardiaca permanente es la terapia de elección para tratar las bradiarritmias severas y sintomáticas. La enfermedad del nodo sinusal tiene una prevalencia de alrededor del 0.03% y el bloqueo auriculoventricular del 0.04% aumentado esta prevalencia con la edad. La implantación de un marcapasos es relativamente sencilla y coste-efectiva como tratamiento de esta patología. Por ello, como defiende la Dra. Inés C. Möller, “esta técnica debe ser indicada en este tipo de enfermos independientemente de la edad, siendo únicamente un criterio de exclusión la existencia de una situación terminal del paciente”. Y es que, remarca, “la esperanza de vida de la población está aumentando y que cada vez hay más pacientes, incluso nonagenarios, en muy buena situación biológica y funcional”.
