La ablación percutánea en la Fibrilación Auricular (FA) paroxística es un tratamiento efectivo y ampliamente aceptado, y dado que la mayoría de los disparadores provienen de las venas pulmonares, el objetivo del procedimiento es el aislamiento de las mismas. En la FA persistente la situación es mucho más compleja, participando no sólo disparadores dentro o fuera de las venas pulmonares, sino modificaciones de las propiedades eléctricas y estructurales de las aurículas, lo que empeora los resultados de la ablación.
Es por ello que se ha intentado modificar el sustrato de forma asociada al aislamiento de los disparadores de venas pulmonares, bien mediante la creación de lesiones lineales en la aurícula izquierda, bien mediante la ablación focal de electrogramas con actividad compleja y fraccionada. La evidencia de estudios randomizados comparando diferentes métodos de ablación para la FA persistente es muy limitada, sin embargo, las guías de FA sugieren modificación de sustrato de forma coadyuvante al aislamiento de venas pulmonares, si bien no aclaran cómo debe hacerse dicha modificación de sustrato.
Para profundizar en este aspecto se diseñó el estudio STAR AF II, recientemente publicado en NEJM y comunicado en el reciente congreso HRS 2015 en Boston la semana pasada. En él participan 48 centros en 12 países. Se define FA persistente como episodios sostenidos de duración mayor a 7 días, refractaria a, al menos, un fármaco antiarrítmico, y que fuesen a ser sometidos al primer procedimiento de ablación. Excluyen FA paroxística, FA persistente de más de 3 años de duración y un diámetro auricular izquierdo ≥60 mm.
Los autores randomizan 589 pacientes 1:4:4 a aislamiento de venas pulmonares sólo (PVI, 67 pacientes) PVI y ablación de electrogramas (EGM) con actividad compleja y fraccionada (PVI+EGMs, 263 pacientes) o PVI y líneas de techo e istmo mitral (PVI+líneas, 259 pacientes). Emplean catéteres irrigados en todos los casos, con mapeo 3D mediante sistema Ensite y software automático para identificación de EGMs complejos para guiar el procedimiento. El seguimiento fue de 18 meses, con un periodo de blanking de 3 meses durante el que se permitía el empleo de fármacos antiarrítmicos. El objetivo primario fue la ausencia de recurrencia documentada de FA de más de 30 segs de duración tras un único procedimiento de ablación. Para ello, realizan ECG y Holter a los 3, 6, 9, 12 y 18 meses, conjuntamente con monitorización transtelefónica, instruyendo a los pacientes a realizar una transmisión semanal y siempre que presentasen síntomas tales como palpitaciones, mareo o disnea.
El PVI se consiguió en el 97% de los pacientes, los EGMs fragmentados se eliminaron en el 80% (en un 11% no pudieron mapearse por no ser inducible la FA tras el PVI), y se comprobó bloqueo completo a través de las líneas realizadas en el 74% del grupo asignado a PVI+líneas. Como era esperable, la duración del procedimiento y de la fluoroscopia fue significativamente menor para PVI aislada (p<0,001). A los 18 meses, el 59% de los pacientes sometidos a PVI aislado se encontraban libres de FA, con o sin fármacos antiarrítmicos, frente a un 49% en el grupo PVI+EGMs y un 46% en el grupo PVI+líneas (p=0,15). Tampoco encuentran diferencias entre los tres grupos en objetivos secundarios como la recurrencia de FA tras dos procedimientos de ablación o la recurrencia de cualquier arritmia auricular. Se repitió el procedimiento de ablación en el 21% del grupo PVI, 26% en el grupo PVI+EGMs y 33% en el grupo PVI+líneas (p=0,10). La carga total de FA se redujo de forma significativa tras la ablación, pasando de cifras superiores a un 80% preablación a inferiores al 10% de forma persistente postablación, sin diferencias significativas entre los tres grupos.
El porcentaje de finalización de FA durante el procedimiento fue del 8% en el grupo PVI, 45% en PVI+EGMs y del 22% en PVI+líneas (p<0,001), lo que, sin embargo, no se tradujo en diferente evolución en el seguimiento y que parece contradecir datos publicados hasta la fecha que sugieren una mejor evolución en aquellos pacientes en los que se logró la finalización de la FA durante el procedimiento de ablación, si bien estos datos están pendientes de un reanálisis y validación en profundidad.
El mayor número de complicaciones fue en relación a la sedación (8 eventos) y complicaciones vasculares (6 fístulas A-V o pseudoaneurismas, 5 hematomas). Tuvieron 3 taponamientos (1 en el grupo PVI y 2 en PVI+líneas), 3 episodios de ictus/TIA (2 en PVI+EGMs y 1 en PVI+líneas) y una fístula atrioesofágica con resultado fatal (PVI+EGMs)
Los autores concluyen que, en pacientes con FA persistente, la adición de líneas de ablación o ablación de electrogramas complejos y fraccionados no redujo la tasa de recurrencia de FA comparativamente con realizar únicamente aislamiento de venas pulmonares. El aislamiento de venas pulmonares como única técnica fue exitoso en un 50% de los pacientes, alcanzando un 60% tras dos procedimientos.
Por lo tanto, no parece que la modificación de sustrato mediante la ablación de EGMs o adición de líneas mejore los resultados del aislamiento de venas pulmonares en la FA permanente, y veremos en los próximos años si abordajes en los que se investiga activamente (como la ablación guiada por frecuencias dominantes, visualización y ablación de rotores, patrones de activación repetitivos, focos no pulmonares, áreas de escara,...) aporta mejores resultados que el estricto y adecuado aislamiento de venas pulmonares.
Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation. The Substrate and Trigger Ablation for Reduction of Atrial Fibrillation Trial Part II (STAR AF II)
A Verma et al. N Engl J Med 2015;372:1812-22
