El flutter istmo dependiente es uno de los sustratos para el que más maniobras se han descrito a la hora de comprobar el bloqueo del istmo cavo-tricuspídeo (ICT). Algunas de las más empleadas son:
- Patrón de activación descendente a lo largo de la cara lateral de AD durante estimulación desde el ostium del seno coronario (OSC) y descendente a lo largo del septo interauricular durante estimulación desde la AD lateral baja
- Dobles potenciales en ICT con distancia pico-pico >110ms y línea isoeléctrica entre ellos >70 ms
- Tiempo His-OSC >40 ms durante estimulación desde AD lateral baja, sin variación (<10 ms) en el tiempo His-OSC durante estimulación a frecuencias crecientes (600-300 ms)
- Estimulación a frecuencias crecientes (600-300 ms) a ambos lados de la línea de bloqueo, sin variación (<20 ms) entre los dobles potenciales en el ICT
Los autores del presente trabajo de un centro español se plantean analizar la capacidad de nuevos catéteres equipados con dipolos de alta precisión (“minielectrodos”) para localizar el gap de conducción en el ICT comparativamente con la maniobra de estimulación a frecuencias crecientes. Estudian a 20 pacientes consecutivos en los que se logró bloqueo completo del ICT mediante el empleo de un catéter no irrigado de punta 8 o 10 mm (IntellaTip MIFI), equipado con tres microelectrodos en la punta aislados para la radiofrecuencia y que permiten obtener 3 electrogramas (EGM) adicionales a los EGMs bipolares habituales. Emplean una potencia inicial de 50W, incrementable hasta 60W, con un límite de Tª de 55-60ºC.
En 8 pacientes (40%) observaron una etapa transitoria de bloqueo funcional del ICT (incremento >20 ms en la distancia entre dobles potenciales a nivel del ICT durante estimulación a frecuencias crecientes), y en todos ellos pudieron documentar un EGM fragmentado y continuo entre dichos dobles potenciales a nivel el ICT mediante el empleo de los minielectrodos, mientras que no evidenciaron EGMs entre los dobles potenciales en ningún caso una vez se confirmó el bloqueo completo mediante la maniobra de estimulación a frecuencias crecientes. Ambas técnicas mostraron una correlación muy significativa (Rho de Spearman=1, p <0,01). La ablación en los puntos con EGM fragmentados y continuos en los minielectrodos logró el bloqueo completo del ICT, documentado mediante la estimulación a frecuencias crecientes. Es importante reseñar el hecho de que, durante esa etapa de bloqueo funcional, indicativa de retraso de conducción en el ICT pero no de bloqueo completo, la mayoría de criterios clásicos eran indicativos de bloqueo en el ICT, especialmente el patrón de activación (positivo en los 8 pacientes), pero también en muchos de ellos la separación pico-pico >110 ms en dobles potenciales (5 casos), el segmento isoeléctrico >70 ms o el tiempo His-OSC >40 ms (6 pacientes en ambas).
Concluyen que los catéteres equipados con estos electrodos de alta precisión, más comúnmente conocidos como minielectrodos, pueden servir de ayuda en la documentación del bloqueo completo del ICT durante los procedimientos de ablación de flutter, al detectar gaps de conducción que se correlacionan con bloqueo incompleto funcional.
Burning the Gap: Electrical and Anatomical Basis of the Incremental Pacing Maneuver for Cavotricuspid Isthmus Block Assessment
E. Vallés et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2016. Published ahead of print
