A lo largo de los últimos años se han llegado a alcanzar unas más que razonables tasas de éxito en la ablación de FA. Sin embargo, para mejorar la persistencia a largo plazo del aislamiento de venas pulmonares necesitamos marcadores de ablación exitosa más allá del bloqueo agudo de conducción. La caída de impedancia durante ablación es un marcador en tiempo real del calentamiento del tejido que se correlaciona con la creación de la lesión, y los autores se plantean correlacionar dicha caída con la recuperación de conducción demostrada en un segundo procedimiento.
El aislamiento de venas pulmonares es el gold standard de la ablación de FA. Sin embargo, la reconexión de las venas a pesar de haber conseguido su aislamiento inicial se considera el principal factor responsable de la recurrencia de arritmias auriculares, lo que hace necesario estrategias que permitan lograr un aislamiento más duradero de las venas, lo que previsiblemente se traducirá en mejores resultados a medio y largo plazo. Durante la ablación, a medida que la temperatura del tejido aumenta durante la aplicación de radiofrecuencia, los iones dentro del tejido calentado se vuelven más móviles, lo que resulta en una caída de impedancia al flujo de la corriente. Trabajos previos han demostrado la buena correlación de la caída de impedancia con el diámetro y profundidad de la lesión, con una relación más directa incluso que la temperatura medida. Por tanto, se plantean analizar durante el estudio la relación entre la caída de impedancia y la reconexión o persistencia de aislamiento en el seguimiento.
Para ello registran los cambios de impedancia durante ablación de FA por radiofrecuencia punto a punto en 167 ablaciones consecutivas. El criterio empleado fue una caída mínima de 5 ohm durante los primeros 10-15 segs de radiofrecuencia, con un objetivo de caída de impedancia de, al menos, 10 ohm durante la aplicación. Si no conseguían dicho objetivo de caída de impedancia, paraban la aplicación y reposicionaban el catéter para obtener un mejor acoplamiento con el tejido. En caso de segundos procedimientos por recurrencia, identificaron los puntos de reconexión de las venas pulmonares, correlacionándolos con los cambios de impedancia en el procedimiento inicial. Se realizaron segundos procedimientos en 28 pacientes (sólo un 17% de recurrencias), documentando 19 puntos de recuperación de la conducción. La mayoría de estos sitios (58%) se encontraban a lo largo de la pared posterior de los antros venosos. En 89% de ellos (17/19) la caída de impedancia fue <10 ohm durante el procedimiento inicial. Las regiones con ablaciones adyacentes en las que la caída de impedancia fue <10 ohm se asociaron con una mayor tasa de recuperación de conducción (37% vs 1,5%, p<0,001), y de igual manera, en aquellos pacientes en los que se documentó reconexión de las venas pulmonares en el segundo procedimiento encontraron regiones mayores con caída de impedancia <10 ohm (21,9±15,5 mm vs 11,5±2,1 mm, p<0,01). Los únicos dos puntos de reconexión de vena que no se correlacionaron con una caída de impedancia <10 ohm se encontraban en el septo interatrial a lo largo de la cara anterior de las venas derechas, donde el grosor del miocardio atrial puede ser significativamente mayor. En estas localizaciones una caída de impedancia de 10 ohm podría no ser un indicador fiable de lesión transmural, dado el mayor grosor miocárdico local.
Los autores concluyen que la reconexión de las venas pulmonares ocurre principalmente en regiones donde puntos adyacentes de ablación presentaron caídas de impedancia <10 ohm, y que la ablación guiada por dicha caída de impedancia podría mejorar la persistencia a largo plazo del aislamiento de venas pulmonares, proponiendo modificar factores como la fuerza de contacto, la orientación del catéter o la potencia para alcanzar dicho objetivo.
Entre las limitaciones del estudio se encuentra el tratarse de un registro retrospectivo con un bajo número de pacientes con segundos procedimientos, con unas conclusiones basadas en sólo 19 puntos de recuperación de conducción. La propia medición de impedancia puede influirse por factores tales como las características del tórax del paciente, la posición del electrodo indiferente o las condiciones hemodinámicas. Además, no sabemos qué hacer en los casos en que se logre bloqueo de la conducción pero con una caída de impedancia inferior a 10 ohm, y si realmente reduciremos la tasa de recurrencias ablacionando en puntos adyacentes hasta conseguir una caída superior a dicho punto de corte de 10 ohm una vez conseguido el aislamiento de la vena. O qué hacer en localizaciones donde no se logre dicha caída de impedancia por cercanía de estructuras como el esófago que limitan la aplicación de potencia por cuestiones de seguridad.
En una editorial acompañante los autores nos recuerdan el renovado interés en la caída de impedancia tras la llegada de catéteres irrigados, donde la monitorización de temperatura pierde su valor. Enfatizan el impresionante valor predictivo negativo del 98% para reconexión tardía cuando se alcanzaron los criterios preespecificados de caída de impedancia (sólo 2 de 130 cuadrantes del antro de venas pulmonares en los que se lograron lesiones “óptimas” – caída de impedancia de al menos 10 ohm – mostraron reconexión). Finalmente, nos recuerdan nuevos métodos en investigación para guiar la ablación por radiofrecuencia, como la elastografía tisular en tiempo real mediante ultrasonidos (ARFIE, Acoustic Radiation Force Impulse Elastography) o la imagen de resonancia magnética, a pesar de sus dificultades para implementarla durante procedimientos de ablación y, por tanto, valorar las lesiones en tiempo real y no a posteriori.
En definitiva, dado que la impedancia es un parámetro que habitualmente monitorizamos durante los procedimientos de ablación, parece fácil incorporar este dato conjuntamente con el bloqueo de conducción de cara a mejorar la persistencia del aislamiento de las venas, que inclusive puede codificarse en los navegadores actuales para que la información aparezca de forma automática en el mapa de ablación. Me gustaría concluir con la última frase de la editorial… “mientras miramos al futuro de la ablación de FA, no olvidemos las lecciones del pasado”.
SitesWith Small Impedance Decrease During Catheter Ablation for Atrial Fibrillation Are Associated With Recovery of Pulmonary Vein Conduction
J. S. Chinitz et al. J Cardiovasc Electrophysiol;27:1390-1398
