La evidencia del beneficio de actualizar un marcapasos (MP) o desfibrilador (DAI) a un dispositivo de resincronización (RSC) es escasa comparativamente con el implante de un RSC desde el primer momento.
El presente trabajo multicéntrico y observacional parece evidenciar que el beneficio, en términos de mejoría clínica y de supervivencia a largo plazo, es menor en el caso de actualización.
A pesar de que la actualización de dispositivos mono o bicamerales a dispositivos de resincronización (RSC) está aumentando en los últimos años, la evidencia comparativa con los beneficios de los implantes de novo es escasa, procedente fundamentalmente de pequeños estudios randomizados cruzados y estudios observacionales, en ocasiones con resultados contradictorios. De hecho, las guías europeas de insuficiencia cardiaca 2016 dan una indicación tipo I, nivel de evidencia A, a la implantación de un resincronizador (RSC) “de entrada” en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) en los que se espere un elevado porcentaje de estimulación, y una indicación IIb, nivel de evidencia B, a la actualización a RSC en pacientes con HFrEF portadores de un marcapasos o desfibrilador con elevados porcentajes de estimulación ventricular derecha, en contraposición a las guías de dispositivos americanas (2012) o europeas (2013), con una recomendación IIa o I respectivamente para la actualización.
En un intento de clarificar esta falta de evidencia, los autores del presente trabajo registran de forma prospectiva pacientes implantados de novo o actualizados desde dispositivos previos en 3 centros de Alemania y Hungría. La respuesta clínica se definió como la mejoría de clase funcional de la NYHA en, al menos, un grado a los 6 meses del implante. Los datos ecocardiográficos, incluyendo fracción de eyección (FEVI) y diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo (DTDVI) se recogieron basalmente y a los 6 meses. Analizaron 552 pacientes (375 implantes de novo y 177 actualizaciones). Los pacientes sometidos a actualización más frecuentemente correspondían a prevención secundaria y presentaban más comorbilidades tales como fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus y dislipemia; con más frecuencia presentaron un QRS ancho con morfología NO-BRIHH y una peor fracción de eyección (24,0 vs 25,3%, p=0,026)
La actualización a RSC, en comparación con el implante de novo, se asoció con una menor tasa de respuesta clínica (57 vs 69%, p univariada=0,008, p multivariada=0,021) medida por la clase NYHA. La respuesta ecocardiográfica sólo estuvo disponible en el 65% de la población para FEVI y el 57% para el DTDVI, y los cambios documentados estuvieron en línea con la respuesta clínica, con una mejoría de FEVI y reducción de DTDVI a los 6 meses mayores en el grupo de implante de novo (ΔFEVI 6,7±9,4 vs 2,9±9,0, p<0,001; ΔDTDVI -3,5±6,7 vs 0,0±12,2, p=0,003). Durante un seguimiento medio de 37±28 meses, la supervivencia fue también peor (HR 1,65; IC 95% 1,22-2,24: P=0,001), inclusive tras ajustar por variables basales significativas (HR ajustado 1,68; IC 95% 1,20-2,34; P=0.002) y tras emparejar por propensity-score en una cohorte seleccionada de 121 parejas de pacientes con parámetros clínicos completamente balanceados (HR ajustado 1,79; IC 95% 1,08-2,95; P=0,023). Así pues, los autores concluyen que tanto la respuesta clínica como la supervivencia a largo plazo son peores en pacientes actualizados a RSC en comparación con los implantes de novo, apoyando así la recomendación de las últimas guías clínicas europeas de diagnóstico y tratamiento de insuficiencia cardiaca.
Podría ser que una de las razones por las que los resultados en la población de actualización a RSC no fueron tan buenos como en el implante de novo sea que la actualización se realizó demasiado tarde en el curso de la enfermedad, y que la respuesta podría haber sido mejor si no hubiésemos permitido un deterioro tan significativo en la situación de salud global y cardiaca. De hecho, los pacientes del grupo de actualización presentaban una situación cardiológica más avanzada y más comorbilidades. A ello se añaden factores como la mayor proporción de morfología de QRS de NO-BRIHH (asociada a peor respuesta). Entre las principales limitaciones del estudio se incluyen las inherentes a un registro no randomizado, que puede incluir sesgos imposibles de excluir, conjuntamente con la ausencia de datos ecocardiográficos en toda la población analizada.
Uno de los estudios randomizados, prospectivos y multicéntricos actualmente en curso es el BUDAPEST-CRT, que está randomizando pacientes portadores de un MP o DAI con FEVI ≤35%, QRS estimulado ≥150 ms y una estimulación de VD ≥20% a DAI-RSC vs DAI convencional, con un seguimiento de 12 meses para confirmar o no los beneficios de la actualización a un RSC. Hasta disponer de estudios randomizados con datos de calidad, los datos del presente trabajo nos hablan de que debemos elegir adecuadamente a los pacientes con mayor probabilidad de beneficio de la actualización a RSC antes de proponer este procedimiento a nuestro pacientes.
Effects of Upgrade Versus De Novo Cardiac Resynchronization Therapy on Clinical Response and Long-Term Survival. Results from a Multicenter Study
M. Vamos et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017; published ahead of print
