Cuando no se puede realizar la ablación de taquiarritmias ventriculares (TV) de tracto de salida izquierdo (TSVI) guiada por criterios electrofisiológicos debido a obstáculos anatómicos, una opción es la ablación “anatómica” desde el sitio opuesto (endocárdica frente a epicárdica, por encima frente a por debajo de la válvula aórtica).
La anatomía del TSVI es compleja y las arritmias ventriculares que se origina en él pueden proceder de la raíz aórtica, el summit de VI, el endocardio por debajo de la válvula aórtica o localizaciones intramiocárdicas. A la hora de conseguir una ablación eficaz también han de considerarse obstáculos anatómicos como las arterias coronarias, el sistema de conducción o la grasa epicárdica. Con todo esto en mente, los autores del presente trabajo analizan los resultados de este abordaje en 229 pacientes con TV idiopáticas de TSVI de un único centro (48 TV sostenidas, 54 TNVS y 127 EV). La ablación fue eficaz desde la primera localización (guiada por criterios electrofisiológicos) en 190 pacientes, mientras que en los restantes 39 no lo fue o hubo de ser abandonada por obstáculos anatómicos. En esos casos es en los que se empleó un abordaje anatómico desde la localización opuesta (endocárdica frente a epicárdica o superior frente a inferior a la válvula aórtica). En caso de múltiples localizaciones opuestas, la radiofrecuencia se aplicó inicialmente en la localización más cercana o con activación más precoz o con la mejor topoestimulación. Si a pesar de todo ello era ineficaz, se empleó ablación con radiofrecuencia irrigada unipolar de forma simultánea desde la punta de dos catéteres y mediante el empleo de dos generadores. Se empleó un control de potencia inicial de 20 W en la gran vena cardiaca y 30 W en el TSVI endocárdico o epicárdico, gradualmente incrementada hasta 30 o 40 W respectivamente, con el objetivo de alcanzar una caída de impedancia de 8-10 ohm.
En 22 de esos 39 casos la ablación anatómica fue exitosa, localizándose el origen de la TV en TSVI intramural en 17, el summit VI basal en 4, y el septo del TSVI cercano al His en 1. Analizan diferentes criterios electrocardiográficos predictores de origen en las diferentes localizaciones del TSVI, encontrando que el índice de deflexión máxima (MDI) < 0,55 y la transición en precordiales ≤ V1 fueron los más útiles para predecir una ablación anatómica exitosa. El abordaje anatómico fue muy eficaz en TV idiopáticas con origen intramural en TSVI (> 75 %) y en el TSVI lateral, mientras que es poco probable que lo sea en el summit basal (25 %) y el TSVI septal (5 %). O visto de otra manera, cuando aplicamos criterios electrocardiográficos para predecir el origen de la actividad ventricular y planificar el procedimiento de ablación, debemos tener en mente que la probabilidad de éxito es mayor en el TSVI endocárdico y lateral, y poco probable en el epicardio y el TSVI septal.
Así pues, y tal y como los autores refieren, en caso de ineficacia de la ablación en la mejor localización electrofisiológica o imposibilidad de ablación por obstáculos anatómicos (17 % de los casos en el presente trabajo), la ablación anatómica desde el sitio opuesto es moderadamente eficaz (60 %), especialmente en las localizaciones intramurales del TSVI entre la cúspide coronaria izquierda, la continuidad mitro-aórtica y el epicardio. Su eficacia es menor en el summit VI basal y raramente en el septo TSVI cercano al His.
Efficacy of an Anatomical Approach in Radiofrequency Catheter Ablation of Idiopathic Ventricular Arrhythmias Originating From the Left Ventricular Outflow Tract
T. Yamada et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10:e004959. DOI: 10.1161/CIRCEP.116.004959. Published ahead of print
