En las recurrencias de FA tras ablación, especialmente tras varios procedimientos, seguimos sin tener claro qué debemos hacer más allá del aislamiento de las venas pulmonares en caso de reconexión.
Los autores, del grupo de Di Biase y Natale, describen los hallazgos electrofisiológicos en un grupo de pacientes con recurrencia tras más de dos procedimientos, proponiendo un abordaje escalonado para su tratamiento mediante ablación.
Si bien las mejoras tecnológicas, la evidencia acumulada y la experiencia en la ablación han mejorado significativamente los resultados de la ablación de FA, tanto paroxística como persistente, sigue habiendo pacientes recurrentes a pesar de varios intentos de ablación, en los que no hay consenso sobre la mejor estrategia de ablación más allá del reaislamiento de las venas reconectadas. Los grandes ensayos multicéntricos randomizados han arrojado resultados desalentadores en cuanto a la realización de líneas de ablación en la aurícula izquierda, la ablación de potenciales complejos y fragmentados o, incluso, la ablación de rotores. Así pues, sigue investigándose activamente en la mejor estrategia, y el presente trabajo aporta datos de los hallazgos esperables en pacientes con recurrencias tras ser sometidos a dos o más procedimientos de ablación, así como una posible forma de abordaje escalonado.
Analizan 305 pacientes consecutivos referidos a ablación tras 2 o más procedimientos de aislamiento de venas pulmonares (PVI), media de 2,4±0,8. 44% FA persistente de larga duración, 29% persistente y 27% paroxística. Mediante isoproterenol a altas dosis (20-30 mcg/min durante 15-20 min) identifican reconexión de venas pumonares (vvpp) y focos no en las venas (no-vvpp). En el procedimiento índice, aparte del aislamiento de las vvpp, éstos últimos fueron ablacionados a discreción del operador. En caso de recurrencia y procedimientos repetidos, los focos no-vvpp fueron ablacionados en todos los casos. En caso de que las vvpp estuviesen aisladas y no se detectasen focos no-vvpp se realizó aislamiento empírico de la orejuela y el seno coronario. Para la ablación de focos no-vvpp realizan un mapa de activación en el área de origen y posterior ablación focal de los mismos, salvo cuando su origen estaba en la cava superior, la orejuela o el seno coronario, casos en los que realizaban el aislamiento completo de estas estructuras.
Encuentran reconexión de vvpp en 226 pacientes (74%) y focos no-vvpp en 285 en el procedimiento índice (estos últimos abordados -202 pacientes- o no -83- a discreción del operador en el procedimiento índice). Durante un seguimiento de 4,2±1,3 años, 182 pacientes (60%) estaban libres de FA sin fármacos antiarrítmicos (FAA). Tras excluir a 20 pacientes en los que sólo se realizó reaislamiento de vvpp (tasa de éxito del 55%), en aquellos pacientes en los que se realizó ablación de focos no-vvpp en el procedimiento índice encuentran una tasa de éxito del 81% (164 de 202) frente a un 8% (7/83) en los que no se ablacionaron (HR 8,97, IC 95% 6,0-13,4; p<0,0001). En el análisis multivariado encuentran como predictores la no realización de ablación de focos no-vvpp (HR: 8,6), el diámetro de la AI (HR: 2,0), sexo femenino (HR: 1,6) y la obesidad (IMC ³30, HR: 2,04)
De los 123 pacientes que presentaron recurrencia, se repitió el procedimiento en 104 pacientes, con ablación de focos no-vvpp en todos ellos (llamativamente, no encontraron reconexión de vvpp en ninguno de ellos, que los autores atribuyen al empleo rutinario de elevada potencia y altas dosis de isoproterenol para confirmar el aislamiento eléctrico). De esta forma, al año de seguimiento del procedimiento repetido, 90% estaban libres de recurrencia sin FAA en el grupo de ablación de focos no-vvpp, frente al 72% en los que no se realizó ablación de focos en no-vvpp en el procedimiento índice (p=0,035). Los autores señalan cómo, a pesar de la reconexión de vvpp, 287 pacientes (94%) requirieron ablación de focos no-vvpp, logrando tras 1,1±0,3 procedimientos que el 86% de ellos estuviese libre de arritmias.
En cuanto al aislamiento de orejuela y seno coronario, en el procedimiento índice 79 pacientes se sometieron a aislamiento empírico de ambos, mientras que en el procedimiento repetido se realizó en 38 pacientes. Refieren una tasa de éxito del aislamiento empírico de la orejuela y el seno coronario del 78,5% y el 82% respectivamente al año de seguimiento. No refieren ninguna complicación mayor, y tan sólo 1,6% de hematomas inguinales y 0,98% de derrames pericárdicos leves manejados de forma conservadora.
Los autores concluyen que en los pacientes con recurrencia de FA tras múltiples aislamientos de vvpp fallidos, y a pesar de la potencial reconexión de vvpp, los focos no-vvpp fueron responsables del mantenimiento de la FA en la mayoría de los casos, incrementando el éxito de la ablación mediante su abordaje. En caso de aislamiento persistente de vvpp y ausencia de focos no-vvpp durante la infusión de isoproterenol, el aislamiento empírico de la orejuela y el seno coronario se asociaron a una alta tasa de supervivencia libre de FA.
Como siempre, el estudio adolece de sus limitaciones: la más importante, el no tratarse de un randomizado. No debemos olvidar el potencial riesgo tromboembólico asociado al aislamiento eléctrico de la orejuela en el medio-largo plazo (para ello los autores realizan en estos pacientes un ecocardiograma transesofágico a los 6 meses para valorar la contractilidad y velocidad en la orejuela, manteniendo la anticoagulación en caso necesario; si bien, en ningún momento especifican en el estudio cuáles son los puntos de corte empleados para mantener o no la anticoagulación, o en cuántos pacientes se mantuvo). Llama la atención que el procedimiento índice fue el 5º en 12 pacientes, 6º en 8 y 7º en 4, a los que hay que añadir otro procedimiento más en caso de recurrencia. Los autores no especifican la evolución de los pacientes con tal número de procedimientos, ni la tasa de complicaciones, pero cabe preguntarse hasta cuándo debemos perseguir el ritmo sinusal con nuevos procedimientos de ablación. Igualmente llamativa es la baja tasa de derrame pericárdico reportada (0,98%) a pesar de ablaciones extensas y con potencias de hasta 45W con catéter irrigado.
En definitiva, y es la conclusión personal de este autor, sí parece claro a la vista de estos resultados que debemos perseguir activamente los focos potenciales de FA fuera de las venas pulmonares, especialmente si éstas están ya aisladas en procedimientos repetidos. Su abordaje exitoso parece mejorar significativamente el éxito de la ablación.
Procedural findings and ablation outcome in patients with atrial fibrillation referred after two or more failed catheter ablations
S Mohanty et al. JCEP published ahead of print (DOI: 10.1111/jce.13329)
