Salvo en el caso de infecciones de dispositivos, sabemos muy poco de la evolución a largo plazo de los electrodos abandonados, lo que dificulta extraer conclusiones firmes sobre la mejor estrategia, extracción o abandono, cuando nos enfrentamos a electrodos disfuncionantes o la necesidad de actualizar un dispositivo implantado.
A pesar de los avances tecnológicos, el potencial fallo de los electrodos de dispositivos implantables a medio y largo plazo sigue siendo un problema potencial, que podemos cifrar en 2,5% a 5 años (Circulation 2008;117:2727–2733). El riesgo a corto plazo de aislar y abandonar un electrodo, o su extracción, puede ser estimado considerando las características del paciente conjuntamente con la experiencia y volumen del operador y del centro. Sin embargo, sabemos muy poco de los riesgos a largo plazo. Los autores diseñan este estudio en pacientes Medicare con la hipótesis de que el aislamiento y abandono se asocia a una menor mortalidad a corto plazo, mientras que la extracción podría asociarse a mejores resultados a largo plazo.
Para ello emplean una muestra representativa del 5% de Medicare, identificando los pacientes ≥65 años con implante de dispositivos cardiacos de novo en los que, en un plazo ≥12 meses se añadió o extrajo un electrodo, excluyendo los extraídos por infección. Sobre un total de 6859 pacientes, en 1113 se realizó extracción (16,2%) frente a 5476 (83,8%) abandonos. La extracción fue más frecuente en mujeres, con una clara tendencia a menos comorbilidades asociadas (enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal o demencia) y menor tiempo de electrodos implantados (3.0 vs 4.0 años, p<0,0001), así como, generalmente, atendidos en centros de mayor volumen de extracción. Sin embargo, hubo una muy escasa diferencia de edad media de uno y otro grupo (78 años extracción vs 79 años abandono, p<0,0001). En un seguimiento medio de 2,4 años (RIC 1,0-4,3 años), comprobaron que la extracción se asoció a un menor riesgo de infección a los 5 años (HR 0,78; IC: 0,62-0,97;p=0,027), pero sin asociación con mortalidad, necesidad de revisión de electrodos o extracción al cabo de 5 años (si bien es cierto que la mortalidad global a los 5 años era menor en el grupo de extracción -48,3% vs 55,4%, HR: 0,64; IC 95%: 0,73-0,97-, las diferencias desaparecían tras ajustar por otras variables -HR 0,98 IC 95%: 0,87-1,10). En el grupo que se realizó extracción también presentaron una mayor incidencia de revisión del dispositivo a 5 años (12,8% vs 10,2%; p=0,038) y de extracción del dispositivo a 1 año (4,0% vs 2,7%; p=0,17) y a 5 añ os (8,8% vs 5,6%; p=0,001). Sí realizan un análisis de sensibilidad concluyendo la ausencia de diferencias entre portadores de DAI o MP.
Un aspecto interesante es que no encontraron diferencias significativas en los resultados acumulados entre la cohorte global y aquellos con tiempo de implantación de los electrodos ≥5 años (donde, a priori, podríamos esperar una mayor tasa de complicaciones en el grupo de extracción)
Los autores concluyen que la extracción electiva de electrodos, no por infección, se asocia a una supervivencia global a largo plazo similar al abandono de electrodos, pero con un menor riesgo de infección a los 5 años.
Una gran limitación es el hecho de tratarse sólo de un análisis retrospectivo basado en códigos diagnó
sticos en Medicare, sin randomización ni, tan siquiera, ajuste de pacientes por propensión de riesgo. Por ello, aparte de las limitaciones clásicas de estos estudios referidas por los autores, es importante considerar también el hecho de que realizar mayor número de extracciones de electrodos en centros de mayor volumen hace que también sea mucho más probable que en esos mismo pacientes se realicen má s extracciones del dispositivo al año o revisiones del sistema al cabo de 5 años. Otro factor importante a considerar es la necesidad de una RM en el futuro. A pesar de disponer de un dispositivo compatible con RM y nuevos electrodos también compatibles, los electrodos abandonados suponen, hoy por hoy, una contraindicación formal para la realización de la RM con seguridad, a pesar de experiencias publicadas sobre la posibilidad de realizar una RM con seguridad en estos pacientes.
En definitiva, y es opinión personal del autor de este blog, valorando el riesgo del paciente y la experiencia del centro y médico explantador, siempre que sea posible explantar en lugar de abandonar un electrodo vamos a potencialmente reducir las complicaciones a largo plazo, especialmente las
infecciones. Si es posible explantar con bajo (idealmente nulo) riesgo de complicaciones, explantar.
Outcomes Associated With Extraction Versus Capping and Abandoning Pacing and Defibrillator
Leads
S. D. Pokorney et al. Circulation. 2017;136:1387–1395.
