La FA postoperatoria (FAPO) en cirugía no cardiaca oscila entre el 0,3% al 4,1%. A pesar de que su frecuencia es muy inferior a la de la cirugía cardiaca (incidencia reportada del 20 al 30%), el enorme número de cirugías que se realizan diariamente hace de vital importancia conocer su riesgo a largo plazo.
En el presente estudio, empleando registros nacionales Daneses, identifican todos los pacientes >30 años, sin antecedentes de FA ni tratamiento anticoagulante en los 6 meses previos, con FA postoperatoria (FAPO) tras una cirugía no cardiaca entre 1996 y 2015. Para analizar su riesgo, emparejan estos pacientes, en una relación 1:4, con pacientes con FA no valvular (FANV) ajustados por edad, sexo, insuficiencia cardiaca, HTA, DM, tromboembolismo previo, cardiopatía isquémica y año de diagnóstico del episodio de FA. El objetivo primario del estudio fue el tromboembolismo, definido como una combinación de accidente cerebro-vascular isquémico, isquemia cerebral transitoria y trombosis o embolismo en arterias periféricas. Durante la descripción del diseño del estudio nos recuerdan que el diagnóstico de FA y de accidente cerebro-vascular isquémico en el registro nacional de pacientes danés ha sido validado previamente, con un valor predictivo positivo del 92,6% y del 97% respectivamente.
Identifican un total de 6048 FAPO (0,4% de los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca), con las mayores incidencias tras cirugía torácica/pulmonar, vascular y abdominal. De ellos, tras excluir a los que recibieron tratamiento antiarrítmico o ACO en los 6 meses previos, los sometidos a cirugías cardiacas previas, o con diagnóstico de cáncer en el año previo, 3830 pacientes fueron emparejados con 15320 pacientes con FANV; se inició tratamiento anticoagulante oral-ACO (mayoritariamente Warfarina) dentro de los 30 días tras el alta en el 24,3% y 41,3% de los pacientes con FAPO y FANV respectivamente (p <0,001). La mediana de edad fue de 77 años, y el score CHA2DS2-VASc promedio de 3,0±1,7
El riesgo de tromboembolismo a largo plazo, en un seguimiento promedio de 3,2-3,8 años, fue similar en pacientes con FAPO y FANV (31,7 eventos vs 29,9 por 1000 personas-año; HR: 0,95; IC 95%: 0,85-1,07), con un riesgo similar para ambos tipos de FA en el análisis de riesgos proporcionales multivariable de Cox. El tratamiento anticoagulante en el seguimiento se asoció con una reducción similar de eventos tromboembólicos en pacientes con FAPO (HR; 0,52; IC 95%: 0,40-0,67) y en pacientes con FANV (HR: 0,56; IC 95%: 0,51-0,62), en comparación con la ausencia de tratamiento. Aunque el estudio no fue específicamente diseñado para ello, llama la atención que en análisis de riesgos proporcionales de Cox la FAPO se asoció a un riesgo significativamente mayor de mortalidad por cualquier causa durante el primer año (HR: 1,83; IC 95%: 1,67-2,01), que se igualaba a partir de ese primer año. Dicho riesgo se reducía significativamente en pacientes anticoagulados, tanto para FAPO como FANV. Aparte de los datos descritos, realizan toda una serie de análisis de sensibilidad comparativos entre diferentes poblaciones (p. Ej., pacientes que desarrollan y no desarrollan FAPO tras una cirugía no cardiaca), que confirman la robustez de los datos
3 son los hallazgos fundamentales del presente estudio: primero, en pacientes sin historia de FA sometidos a cirugía no cardiaca el 0,4% desarrollan FAPO durante la hospitalización (especialmente tras cirugía torácica/pulmonar, vascular y abdominal). Segundo, la FAPO se asocia con un riesgo similar de tromboembolismo a pesar de un riesgo menor de rehospitalización comparativamente con la FANV. Y tercero, la terapia anticoagulante oral se asocia con un menor riesgo tromboembólico, comparativamente similar en pacientes con FAPO y FANV. El problema que sigue estando sobre la mesa es la necesidad o no de iniciar ACO en estos pacientes. Las guías más recientes, tanto europeas como americanas, establecen una indicación IIa para el inicio de ACO tras FAPO en cirugía cardiaca sin ello implicar una indicación explícita para ACO a largo plazo, y no hablan explícitamente de la FAPO en otras cirugías; el presente trabajo, considerando que la ACO se asoció con un riesgo más bajo de eventos tromboembólicos y mortalidad total de forma comparable en FAPO y FANV, sugiere una efectividad similar de la anticoagulación en la prevención de eventos para ambos tipos de FA.
La mayor fortaleza de este estudio es lo completo de los datos en una cohorte nacional de gran tamaño, no seleccionada, de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca o que desarrollan FANV en un entorno de vida real. Sin embargo, no está exento de limitaciones: su carácter observacional impide la evaluación de relaciones causa-efecto, la posibilidad de confusores residuales no puede ser excluida a pesar de los ajustes realizados, y no puede llegarse a una inferencia causal del análisis de la eficacia de la ACO (a pesar de que los datos sugieran que la ACO se asocia con un riesgo tromboembólico bajo de forma similar en ambos grupos, dicha asociación es susceptible de confusión por indicación; esto es, los pacientes más sanos puede ser que reciban más frecuentemente tratamiento anticoagulante, y por tanto no necesariamente indica un beneficio clínico de la ACO en pacientes que desarrolla FAPO tras cirugía no cardiaca, lo que tendrá que ser demostrado en estudios randomizados diseñados a tal efecto). Por otro lado, el estudio podría haber infraestimado la proporción de pacientes que desarrollan FAPO tras la cirugía no cardiaca, dado que episodios de breve duración podrían no haber sido recogidos, y los pacientes no necesariamente eran monitorizados eléctricamente de forma continua tras la cirugía
A pesar de estas limitaciones, la conclusión del estudio es bastante sólida: la FAPO tras cirugía no cardiaca se asocia con un riesgo tromboembólico a largo plazo similar a la FANV, y el tratamiento anticoagulante se asocia con una reducción similar de eventos tromboembólicos en ambos tipos de FA
En una editorial acompañante, Curtis y Khan (JACC 2018;72;2037-39) enfatizan que la similitud de eventos debería hacernos considerar que el diagnóstico de FA en el postoperatorio (con la limitación de la duración muchas veces no reportada) es indicativa de riesgo de eventos tromboembólicos futuros y necesita manejarse con ACO, y que el término “transitoria” es una denominación equivocada que puede llevar a una falsa sensación de bajo riesgo. Otro dato a enfatizar, y esperemos que logremos corregir con la progresiva acumulación de evidencia, es el bajo porcentaje de pacientes en ambos grupos que recibieron ACO.
Risk of Thromboembolism Associated With Atrial Fibrillation Following Noncardiac Surgery
J. H. Butt et al. J Am Coll Cardiol 2018;72:2027-36
