El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares continúa siendo la piedra angular del tratamiento con ablación de la fibrilación auricular (FA). Por primera vez en la serie histórica del Registro Español de Ablación con Catéter, en el informe de los procedimientos referentes al año 2023, se refleja que el número de ablaciones de FA realizadas con técnicas single shot o disparo único, supera a las realizadas con técnicas punto a punto apoyados con un navegador cardiaco no fluoroscópico. Cada técnica presenta a priori unas ventajas y unas desventajas respecto a la otra, en términos de reproducibilidad, duración de los procedimientos, curva de aprendizaje, abordaje de sustratos más allá de las venas pulmonares, dosis de radiación utilizada, etc. .
Controversia
En este CardioTV Crono de la Asociación del Ritmo Cardiaco, enmarcado dentro de las actividades del Blog de Actualizaciones Bibliográficas y moderado por el Dr. Miguel Ángel Arias, debatimos sobre si un primer procedimiento de ablación de FA es preferible realizarlo con una técnica punto a punto y navegador no fluoroscópico, planteamiento defendido por el Dr. Álvaro Lorente, o bien mediante una técnica single shot, a favor de lo cual se postula el Dr. Daniel García.
Respecto a la eficacia de la ablación, ¿qué resultados hay a largo plazo, cómo es en consecuencia la durabilidad de las lesiones creadas, y cómo influye el tipo de FA en los resultados obtenidos?
TÉCNICA PUNTO A PUNTO Y NAVEGADOR:
- En la ablación de FA, a parte del papel de las venas pulmonares, es relevante el papel de focos extrapulmonares y un sustrato establecido, para el inicio y mantenimiento de la arritmia.
- Con las técnicas punto a punto, la modificación de sustrato mediante, por ejemplo, la ablación de áreas de bajo voltaje, la ablación con set de líneas adicionales o alcoholización de la vena de Marshall, permiten en mayor medida la progresión a FA persistente, y mejores resultados globales, como se deriva de datos de los estudios CIRCA-DOSE y PROMPT-AF.
- Incluso usando técnicas single shot como la ablación con campos pulsados (PFA), el realizar un mapeo completo de la aurícula mejora los resultados.
TÉCNICA SINGLE SHOT:
- La eficacia aguda en la ablación y la tasa de recurrencias y carga de FA, son equivalentes cuando se utilizan técnicas single shot respecto a punto a punto, como demuestran los estudios FIRE and ICE y CIRCA-DOSE.
- El análisis global de estudios que han comparado la ablación exclusiva de venas pulmonares respecto a distintas estrategias de ablación más extensa con técnicas punto a punto no ha demostrado beneficios adicionales ni en FA paroxística ni persistente.
- Posiblemente hemos llegado al tope de eficacia conseguible, y la elección del tipo de técnica ha de basarse en otros parámetros diferentes a la eficacia.
La seguridad es otro aspecto clave: ¿qué complicaciones se pueden presentar con cada técnica?; ¿hay alguna con un mejor perfil de seguridad?; ¿qué papel tiene la experiencia del operador y el volumen del centro en la posibilidad de presentar complicaciones?
TÉCNICA PUNTO A PUNTO Y NAVEGADOR:
- Mayor seguridad para pacientes y el personal sanitario derivad de una significativa menor dosis de radiación recibida en los procedimientos de ablación con técnicas punto a punto con navegador no fluoroscópico.
- Tasa de complicaciones baja con ambas técnicas, pero con tendencia en estudios de vida real y metaanálisis de estudios aleatorizados a menos complicaciones que con técnicas single shot.
- Difícil comparar aún con PFA, cuyas complicaciones son diferentes, incluyendo más respuestas vagales, hemólisis o eventos coronarios.
TÉCNICA SINGLE SHOT:
- No diferencias cuantitativas respecto a las técnicas punto a punto, pero sí cualitativas, habiéndose penalizado en su cuantificación a la crioablación por la producción de parálisis frénicas, que sabemos que mayoritariamente son transitorias con la crioablación.
- Afortunadamente la fístula atrioesofágica, una complicación devastadora, es muy infrecuente en la ablación de FA, pero es mucho más frecuente cuando se usan técnicas punto a punto que single shot
- Resultados iniciales prometedores con PFA respecto a incidencia de complicaciones.
La logística y los costes de los procedimientos son otros aspectos relevantes. Comentemos cómo influye la necesidad de determinados elementos, como la disponibilidad de navegador, calidad del equipo de radiología, el tipo de anestesia necesario, precios de fungibles, etc., en la elección de la técnica a utilizar.
TÉCNICA PUNTO A PUNTO Y NAVEGADOR:
- No diferencias respecto a la posibilidad de alta precoz con ambas técnicas, con tiempos de procedimiento similares igualmente.
- En aproximadamente un 10% de los pacientes a los que se hace ablación de FA se realiza ablación concomitante del istmo cavotricuspídeo, que en caso de usar una técnica single shot, obliga a usar otro catéter de ablación y aumenta el coste del procedimiento.
- Costes globales similares, pero catéteres de RF punto a punto más económicos que los de PFA hoy en día.
TÉCNICA SINGLE SHOT:
- Las técnicas single shot permiten realizar ablación en un mayor número de pacientes, y es que pese a que en ensayos aleatorizados los tiempos de procedimiento son equivalentes, en vida real usando técnicas single shot, la duración de los procedimientos es significativamente inferior.
- Los beneficios de la anestesia general, que complica la logística del procedimiento, son más evidentes si se usa RF punto a punto, sin aportar valor adicional respecto a la sedación profunda cuando se usan técnicas single shot.
Conclusiones
A favor de TÉCNICA PUNTO A PUNTO Y NAVEGADOR
- En la ablación de FA es muy importante individualizar, realizar un tratamiento en función del tipo de paciente, y tal versatilidad es conseguible más fácilmente con las técnicas punto a punto.
A favor de TÉCNICA SINGLE SHOT:
- Pese a que en los ensayos clínicos no se observan diferencias de eficacia y seguridad o tiempos de procedimiento, los resultados en vida real que incluyen también resultados de centros menos experimentados, demuestran resultados globales superiores a favor de las técnicas single shot.
Encuesta
El día 23 se publicará la controversia en formato Cardio TV Crono sobre la técnica a usar en ablación de FA, desde la @ritmo_SEC de la @secardiologia. Antes de verla, ¿prefieres Single Shot o Punto a Punto con RF? ¡Anímate a votar! ¡Anímate a votar!
— Blog Arritmias ARC (@blogarritmias) January 17, 2025
Bibliografía
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