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Ablación de extrasistolia ventricular: retraso distal-proximal

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La ablación de extrasístoles ventriculares (EV) es una alternativa segura y efectiva en pacientes con una elevada carga. Mapear adecuadamente su origen puede ser complejo en ocasiones, por lo que los autores buscan cuantificar el retraso distal-proximal en el catéter de mapeo/ablación como criterio electrofisiológico que permita localizar el punto óptimo de ablación del foco ectópico ventricular.  

La EV es muy frecuente en la práctica clínica. Su presentación clínica oscila desde el paciente asintomático hasta un variado rango de sintomatología: dolor torácico, mareo, disnea, presíncope e, incluso, insuficiencia cardiaca. La ablación se emplea en pacientes sintomáticos intolerantes a fármacos antiarrítmicos (FAA) o que no deseen tomarlos, cuando éstos son ineficaces o en caso de miocardiopatía inducida por la arritmia (frecuentemente mal llamada taquimiopatía). Durante el procedimiento de ablación se identifica el punto más precoz mediante mapeo de activación, habitualmente con sistemas de mapeo electroanatómicos (MEA) y navegación 3D, apoyado en técnicas de topoestimulación. Sin embargo, siguen existiendo casos y localizaciones de especial complejidad, que dificultan la identificación del lugar óptimo de ablación. Durante el procedimiento de ablación, a medida que nos aproximamos al punto de origen de la EV con nuestro catéter de ablación, la señal registrada en el bipolo distal es más precoz que la documentada en el bipolo proximal. Los autores buscan refinar esta maniobra orientativa, cuantificando el retraso distal-proximal para identificar el punto de ablación efectiva. El retraso distal-proximal se evaluó desde el inicio del electrograma (EGM) del bipolo distal hasta el inicio del EGM en el proximal, en puntos de ablación exitosos y no exitosos y por tres electrofisiólogos experimentados ciegos al resultado final y entre ellos (la evaluación se realizó sobre papel impreso a 200 mm/s de velocidad, con un filtrado de 30-250 Hz)

Incluyen de forma prospectiva pacientes consecutivos sometidos a ablación de EV monomórfica con elevada carga. En todos los casos se suspendieron los FAA durante, al menos, 5 vidas medias previo a la realización del procedimiento (1 semana en el caso de Amiodarona). En caso de evidencia de disparadores mediados por catecolaminas emplearon isoproterenol en infusión continua hasta alcanzar, al menos, un incremento de la FC basal >50%. Emplearon los sistemas Ensite Precision o Rythmia como MEA, y catéteres de ablación irrigados con punta de 4 mm (Celsius Thermocool, con espaciado 2-5-2 entre los electrodos y punta de 3,5 mm). Definen la eficacia de la ablación como la desaparición permanente de la EV 30 minutos tras la ablación, con y sin infusión de isoproterenol.

Analizan finalmente 32 pacientes, 5 de ellos (16%) con cardiopatía estructural (Miocardiopatía dilatada 2, Cardiopatía isquémica 2 y miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho 1). Un total de 85 aplicaciones de radiofrecuencia (2,4±1,5 por paciente; 30 efectivas y 55 inefectivas), localizadas tanto en ventrículo derecho como izquierdo. Analizan 3 criterios de los EV en cada punto de ablación: Precocidad absoluta (desde el inicio del EGM distal hasta el inicio del QRS), precocidad relativa (de inicio EGM distal a una referencia arbitraria fija en el ECG, típicamente el pico de onda R o el nadir de la S) y el retraso distal-proximal. 

Encuentran que los tres parámetros eran significativamente más largos en los puntos de ablación efectiva, pero la mayor precisión fue para el retraso distal-proximal: el retraso medio en los puntos de ablación efectiva (n=30) fue significativamente mayor que en los puntos no efectivos (n=55) (23±9 vs 11±8 ms, p<0,0001), con una excelente correlación interevaluador (0,83 para cada medición individual, 0,93 para el promedio). Un retraso distal-proximal ≥15 ms presentó la mejor precisión a la hora de predecir el punto de ablación exitosa (sensibilidad 0,97, área bajo la curva ROC 0,87, p<0,0001), y concluyen que se trata de un parámetro electrofisiológico simple y efectivo, sencillo de incorporar en nuestra práctica habitual, con una más que aceptable correlación interevaluador, y que incluso puede ser codificado en colores e incorporado a un mapa electroanatómico.

Hipotetizan con las posibles explicaciones, tales como focos en áreas anormales, responsables de conducción más lenta o reentrada local (bien por la existencia de tejido isquémico, infartado o patológico en cualquier medida, bien por conducción anisotrópica, bien por el fenómeno electrofisiológico conocido como desfase fuente-desague), mientras que fuera de la región de origen las velocidades de conducción se normalizarían, dando lugar a retrasos menores entre los bipolos distal y proximal. A pesar de lo lógico y atractivo, desde el punto de vista electrofisiológico, del parámetro publicado, una de las primeras limitaciones que vienen a la mente es la extrema precisión necesaria para su evaluación (diferencia media de 12 ms entre los puntos efectivos y no efectivos). Otras limitaciones del trabajo son: estudio unicéntrico, pocos pacientes, evaluación de eficacia aguda (no a medio-largo plazo) o afectación por el diseño del catéter de ablación, donde la distancia entre los bipolos distal y proximal tiene un impacto directo en el retraso registrado. Inclusive la orientación del mismo, donde un apoyo perpendicular podría dar lugar a registros de campo lejano en el bipolo proximal, limitando así la utilidad del retraso distal-proximal con respecto a una orientación paralela al tejido (sería interesante explorar el papel que podrían tener los catéteres con sensor de contacto en el desempeño de éste parámetro). 

En definitiva, un parámetro sencillo que incorporar a la ablación de EV frecuente, el retraso ≥15 ms distal-proximal en el catéter de ablación medido de inicio a inicio de activación

Distal-to-proximal delay for ablation of premature ventricular contractions

 

N Clementy et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2019 Feb 14; doi: 10.1111/jce.13807Published ahead of print