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Determinantes de longitud de ciclo de taquicardias ventriculares: caracterización de TV rápidas e inestables

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La caracterización del circuito de taquicardia ventricular (TV) es fundamental para su adecuado tratamiento, y es vital en TV inestables, mal toleradas, que no permiten su mapeo detallado. El presente trabajo aporta información novedosa con respecto a lo tradicionalmente aceptado en el circuito de TV.

Las TV rápidas han sido tradicionalmente atribuidas, en base a modelos animales y matemáticos, a trayectorias más cortas en circuitos reentrantes de menores dimensiones. Sin embargo, la relación entre las dimensiones del circuito reentrante y la longitud de ciclo de la taquicardia (LCT) no ha sido estudiada detalladamente en humanos. El presente trabajo busca analizar los determinantes de la frecuencia de TV en humanos, comparando las dimensiones del circuito y la velocidad de conducción (VC) mediante mapeo de alta resolución en un amplio rango de TV estables e inestables. 

Analizan un total de 54 TV en 49 pacientes con caracterización completa del circuito (>90% LCT) mediante mapeo multielectrodo de alta resolución. 88% varones, edad media de 65 años [58-71], 47% no isquémicas. Definen TV rápida como LCT <333 ms (>180 lpm) y TV inestable como deterioro hemodinámico con presión arterial media <60 mmHg. Dentro de las áreas de bajo voltaje definen escara densa como voltaje bipolar <0,5 mV y escara mixta con voltajes 0,5-1,5 mV. Consideran escara no confluente cuando encuentran múltiples áreas de escara <0,5 mV separadas por áreas de voltaje normal (>1,5 mV). Para analizar el impacto del bajo voltaje en las VC durante TV, el área de escara densa se calculó dentro de cada región a lo largo del circuito reentrante (entrada, istmo común, salida y anillo exterior). La composición de escara densa de cada componente del circuito se estimó como el porcentaje de voltaje <0,5 mV dividido entre el área total. Las áreas de entrada y salida fueron arbitrariamente definidas como el área dentro de 1 cm antes de entrar y después de salir del istmo común, respectivamente. El anillo exterior fue igualmente analizado como el área dentro de 1 cm desde los bordes laterales del istmo. Excluyen del análisis circuitos tridimensionales con gaps de activación indicativos de conducción intramiocárdica. 

La LCT media de las TV analizadas fue de 365ms, con 24 TV rápidas estudiadas. 65% de los circuitos mostraron una figura de doble anillo o figura en ocho.  Encuentran una amplia variabilidad de VC a la entrada del circuito (0,03-0,55 m/s), en el istmo común (0,03-0,77 m/s), en la salida (0,03-0,53 m/s) y en el circuito exterior fuera de la escara (0,17-1,13 m/s). No hubo diferencias significativas en las dimensiones promedio del istmo y longitud del circuito entre TV rápidas vs lentas, así como inestables vs estables. El circuito exterior fue el único componente que se correlacionó con la LCT tanto en isquémicos como en no isquémicos, y la VC de ese “outer loop” se correlaciona a su vez con la extensión de escara densa en el mismo. Los factores críticos de la arquitectura del circuito probablemente involucran no solo el tamaño de la escara sino su composición, dado que la escara no-confluente se asoció con TV rápidas en comparación con la escara densa confluente. De ahí que en la cardiopatía no isquémica, más frecuentemente asociada con patrones de escara menores y no confluentes, encontrasen una tendencia a TV más rápidas en comparación con escaras confluentes. 

La duración del electrograma (EGM) diastólico más largo se correlacionó inversamente con las dimensiones del istmo común (longitud: r= -0,46, p=0,001; anchura: r= -0,3, p=0,047) y fue predictor de terminación de la TV mediante una única aplicación de radiofrecuencia. Dicho de otra manera, cuanto menor era el tamaño del istmo común, mayor la duración del EGM diastólico registrado en él y, por tanto, más facilidad de terminar la TV con una sola aplicación. 

Concluyen que las dimensiones del circuito (ni totales ni de cada una de sus partes) no fueron predictoras de la LC de la TV debido al amplio espectro de velocidades de conducción en humanos, y que por primera vez demuestran que la VC en el circuito exterior (“outer loop”), más que en el istmo, es el determinante principal de la frecuencia cardiaca en TV. El tamaño del circuito en los casos analizados fue similar entre TV rápidas vs lentas y estables vs inestables, y por tanto no puede predecirse basado en la frecuencia de la TV (y viceversa). Otra conclusión relevante es que la presencia de EGMs continuos son indicativos de istmos espacialmente confinados, que permiten la rápida terminación de la TV durante la ablación con RF. 

Entre las limitaciones del estudio se encuentra la gran selección de pacientes y TV que los autores tuvieron que realizar para poder analizar circuitos estables y sus VC (de 215 pacientes referidos, 147 con mapeo de activación durante TV, y solo 49 finalmente con delineación completa del circuito reentrante; de 230 mapas de activación de TV, 176 fueron excluidas del análisis por >10% de la LC de la taquicardia no registrada desde endocardio o epicardio). Los propios autores señalan la exclusión de circuitos con gaps de activación significativos y activación tridimensional, haciendo que las conclusiones sean más aplicables a TV con una activación más planar (2-D) y sin participación intramural significativa. También señalan como limitación la no consideración de otras variables potencialmente determinantes de la VC en el circuito, tales como la orientación de fibras, el grosor del tejido, el acoplamiento celular o la influencia del sistema nervioso autónomo.

Así pues, y desde el punto de vista de la aplicación práctica del presente trabajo, una conclusión fundamental es que en TV rápidas, con frecuencia no mapeables, la morfología y patrones de reentrada del circuito son similares a los de TV más lentas. Por tanto, el abordaje de ablación dirigido a transeccionar el ismo crítico es generalizable a TV rápidas e inestables. Otra segunda implicación práctica es que una mayor duración de los EGMs diastólicos es indicativo de dimensiones del istmo espacialmente más confinadas, que constituyen objetivos ideales para la terminación rápida de la TV mediante ablación. 

 

Circuit Determinants of Ventricular Tachycardia Cycle Length: Characterization of Fast and Unstable Human VT

Mishimura et al. Circulation. 2021;143:212–226