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Conexiones epicárdicas en el istmo mitral. Efecto de la radiofrecuencia endocárdica y la ablación con etanol en la vena de Marshall

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El istmo mitral (IM) es un elemento crítico en el flutter perimitral que con frecuencia puede verse tras la ablación de venas pulmonares, pero lograr un bloqueo completo del mismo puede ser complejo. La vena de Marshall (VOM), con el fascículo de Marshall asociado, se comporta como una conexión epicárdica que puentea el IM. La ablación escalonada endo-epicárdica puede lograr el bloqueo del IM en el 100% de los casos.

La VOM atraviesa el área epicárdica del IM desde el seno coronario (SC) hasta el “ridge” entre las venas pulmonares izquierdas y la orejuela izda., y se rodea de un fascículo muscular conocido como el fascículo de Marshall. Dicho fascículo tiene múltiples inserciones miocárdicas entre la musculatura del SC y la pared lateral de la aurícula izquierda, constituyendo así una conexión epicárdica que puede puentear las lesiones de ablación en el IM y conducir a un bloqueo incompleto tras múltiples aplicaciones de radiofrecuencia. La infusión de etanol en la VOM crea una lesión química en el fascículo de Marshall y el tejido miocárdico adyacente, facilitando la ablación del IM y acortando los tiempos para lograr un bloqueo completo. La inserción de un catéter de registro en la VOM permite registrar los EGMs del fascículo de Marshall y el tejido miocárdico adyacente, permitiendo evaluar su conducción durante la ablación del IM y descubrir así las posibles conexiones epicárdicas residuales. Para demostrarlo los autores realizan un análisis observacional, prospectivo y uni-céntrico, de pacientes consecutivos sometidos a ablación de IM para el tratamiento de FA y taquicardias auriculares.

Incluyen 57 pacientes consecutivos a los que se realiza ablación de istmo mitral (IM), analizando finalmente 50 de ellos con registro de electrogramas (EGMs) en VOM mediante un catéter hexapolar de 1,6F. Los EGMs en el interior de la VOM se componen de potenciales de campo cercano del fascículo de Marshall y potenciales de campo lejano de la aurícula izda. La presencia de una conexión epicárdica residual en el Marshall se confirma cuando el potencial se localiza más precoz o casi al mismo tiempo que cualquier otro potencial auricular alrededor del IM. El bloqueo del Marshall se confirma cuando el potencial se prolonga significativamente y muestra una secuencia de activación de proximal a distal durante la estimulación distal en el SC, o cuando el potencial era eliminado. Inicialmente realizan ablación endocárdica desde el anillo mitral lateral hasta la vena pulmonar inferior izquierda, seguida de ablación desde el seno coronario (SC) en caso necesario (activación precoz en el seno coronario a pesar de un retraso significativo o abolición de los potenciales endocárdicos en el IM). Se realiza infusión de etanol en la VOM en caso de potenciales del Marshall con activación precoz tras la ablación por radiofrecuencia (RF), sugiriendo la presencia de conexiones epicárdicas puenteando el istmo mitral. 

En todos los pacientes registraron EGMs en la VOM con componentes de campo cercano y campo lejano. Con ablación endocárdica, en 33 pacientes (66%) se logró bloqueo completo del IM y el Marshall, y en 43 (86%) un bloqueo epicárdico de la conducción por el IM (bloqueo del Marshall pero persistencia de conducción por el IM, que se bloquea tras ablacionar en el interior del SC). En los 7 restantes (14%) se encontró activación precoz de los potenciales del Marshall, incluso tras ablación desde el SC, y en ellos se llevó a cabo ablación con alcohol en la VOM (pero tres de ellos aún necesitaron aplicaciones adicionales de RF endocárdicas o desde el interior del SC). Mediante este abordaje escalonado logran finalmente bloqueo del IM en el 100% de los 50 pacientes analizados. 

Durante la discusión enfatizan los principales hallazgos del estudio: (1) la posibilidad de registrar EGMs en el interior de la VOM en todos los pacientes con canulación exitosa (2) que la ablación endocárdica del IM puede ablacionar eficazmente el fascículo de Marshall epicárdico conjuntamente con el miocárdico auricular (3) que la evaluación en tiempo real de los potenciales endocárdicos de la aurícula izda., la musculatura del SC y los potenciales del Marshall permite detectar y localizar la conducción residual a lo largo de la línea de ablación y (4) que la conexión epicárdica del Marshall es poco frecuente tras la ablación endocárdica, pero pudo ser detectada en el 14% de los pacientes, y eliminada mediante ablación alcohólica. 

Entre las limitaciones, el hecho de tratarse de un estudio unicéntrico, los pocos pacientes analizados y con conclusiones limitadas a aquellos en los que pudo canalizarse la VOM con un catéter de electrofisiología. Sería muy interesante conocer el papel esperable de la ablación empírica de la VOM mediante alcohol en aquellos en los que no pudiese canalizarse la misma con un catéter de electrofisiología. 

Concluyen que la VOM puede ser ablacionada mediante RF, y el análisis conjunto de los EGM endocárdicos de la aurícula izda., el seno coronario y el fascículo de Marshall puede mostrar conducción epicárdica residual, permitiendo evaluar el efecto en tiempo real de la ablación. La conducción epicárdica residual tras ablación con radiofrecuencia endocavitaria y desde el seno coronario es relativamente rara, y puede ser abordada mediante ablación con alcohol. 

 

Effect of radiofrequency and ethanol ablation on epicardial conduction through the vein of Marshall: How to detect and manage epicardial connection across the mitral isthmus

N. Kawaguchi et alHeart Rhythm 2022; Published ahead of print DOI: 10.1016/j.hrthm.2022.03.1228