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Ablación de Fibrilación Auricular sin Interrupción de Fármacos Anticoagulantes Cumarínicos: ¿Son las Evidencias Ya Suficientemente Sólidas como para Cambiar Nuestra Estrategia Habitual?

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Los pacientes con fibrilación auricular que van a ser sometidos a un procedimiento de ablación de la misma, pese a poder presentar un riesgo tromboembólico bajo en situación basal, se convierten de forma transitoria, durante el procedimiento y en las semanas posteriores, en pacientes de alto riesgo para poder presentar eventos tromboembólicos. Es por ello que, hemos de ser muy cuidadosos en la estrategia de anticoagulación que apliquemos a nuestros pacientes tanto en el periodo previo inmediato, el procedimiento en sí, y en la etapa que sigue al mismo. El riesgo embólico inherente al procedimiento, obliga a que se realice una intensa anticoagulación de los pacientes para reducir esta posibilidad, lo que por contra puede aumentar el riesgo hemorrágico en los pacientes. Fruto de esta dualidad, una de las complicaciones más temidas de los procedimientos percutáneos de ablación de la fibrilación auricular, es la ocurrencia de eventos tromboembólicos, pero también de hemorrágicos periprocedimiento. De forma global, se puede establecer que el riesgo de sufrir un evento tromboembólico varía entre el 1% y el 5%, en función de la estrategia de ablación y de anticoagulación seguida. La evidencia científica que hay detrás del apoyo de una estrategia de anticulagulación en la ablación de la fibrilación auricular es reducida, y en general proveniente de pequeños estudios y de las opiniones de expertos reflejadas en documentos de consenso.

Desde los primeros años en que se comenzaron a realizar estos procedimientos, la estrategia de interrumpir el tratamiento con cumarínicos inmediatamente antes del procedimiento y pasar a heparinas de bajo peso molecular, ha representado la estrategia más ampliamente llevada a cabo, y de hecho, así continua siendo en la mayor parte de los centros en el mundo. Es evidente que pese a esta estrategia, y teniendo en mente la multitud de variables técnicas e inherentes a cada paciente individual, el riesgo de eventos tromboembólicos no es despreciable. Por ello, diversos grupos con alto volumen anual de ablaciones de fibrilación auricular, están utilizando una estrategia de anticoagulación muy diferente a la comentada, en la que mantienen la anticulagulación con cumarínicos durante todo el procedimiento, en un intento de reducir la posibilidad de tromboembolismos. De forma general, todos los datos publicados en la literatura respecto a esta nueva estrategia, ponen de manifiesto una superioridad de la continuación de los cumarínicos en términos de menos eventos tromboembólicos, con una incidencia de eventos hemorrágicos no superior a la observada con la estrategia habitual de discontinuación de cumarínicos. Sin embargo, la ausencia de estudios aleatorizados que comparen ambas estrategias, posiblemente es la causa fundamental de que la nueva estrategia de continuación de cumarínicos no esté siendo adoptada de forma más generalizada. Obviamente, dada la incidencia baja de eventos trombomembólicos con cualquiera de las dos estrategias, un estudio aleatorizado que pretenda demostrar diferencias en la incidencia de tales eventos, requiere, en el mejor de los casos, un número importante de pacientes incluidos. El estudio COMPARE trata de darnos luz a este respecto.

Luigi di Biase y colaboradores de un total de 12 centros norteamericanos e italianos, llevan a cabo este estudio prospectivo y aleatorizado, en el que comparan ambas estrategias de anticoagulación periprocedimiento en la ablación de fibrilación auricular, en pacientes con un CHADS2 superior a 0 que hubiesen mantenido en las 3-4 semanas previas un INR entre 2 y 3. Independientemente de la estrategia utilizada, en todos os pacientes se administró heparina para mantener un tiempo de coagulación activado superior a 300 segundos durante el procedimiento, y se usó la ecografía intracardiaca en todos los procedimientos. En todos los pacientes del grupo con interrupción de cumarínicos se realizó un eco transesofágico inmediatamente del procedimiento, y sólo en los que el INR ese día era infraterapéutico o bien que su médico responsable lo creyese oportuno, en el grupo con mantenimiento de cumarínicos, lo que ocurrió en el 20% de ellos. Analizan la incidencia de eventos neurológicos tromboembólicos en las primeras 48h tras el procedimiento, como objetivo primario del estudio. La incidencia de hemorragias mayores y menores, así como la incidencia de derrame pericárdico contabilizado de forma separada a éstas, constituyeron objetivos secundarios del estudio. Se incluyeron un total de 1584 pacientes (790 en el grupo de estrategia convencional y 794 en el grupo con interrupción de cumarínicos, sin diferencias entre los grupos en las características generales de los pacientes, formas de fibrilación auricular ni detalles técnicos en los procedimientos de ablación, más allá de los relativos a la estrategia de anticoagulación llevada a cabo. Aproximadamente la mitad de los pacientes en cada grupo tenían un patrón de larga duración de la fibrilación auricular, y un 70% del total tenían un valor CHADS2 mayor de 2.

La incidencia de eventos tromboembólicos neurológicos resultó significativamente inferior en el grupo con interrupción de cumarínicos respecto al grupo con interrupción de los mismos y paso a heparina de bajo peso molecular (2 pacientes (0.25%) vs. 39 pacientes (4.9%), p<0.001). Ello supone un riesgo 10 veces superior de presentar un evento tromboembólico cuando se interrumpen los cumarínicos. Los dos pacientes del grupo de continuación de cumarínicos presentaron un ictus, mientras que de los 39 del otro grupo, 29 sufrieron un ictus y 10 un accidente isquémico transitorio. Cuando los autores analizan las variables predictoras de la producción de eventos tromboembólicos en un análisis multivariado, la discontinuación de cumarínicos resultó una variable robusta para su aparición (OR 13,95%), resultando también variables predictoras significativas el sexo femenino, el CHADS2 de los pacientes y la fibrilación auricular persistente de larga duración como forma de fibrilación auricular (tipo de fibrilación presente en todos los pacientes que tuvieron un evento tromboembólico).
Por el contrario, la incidencia tanto de hemorragias mayores como de derrame pericárdico no difirió de forma significativa entre ambos grupos (0,38% vs. 0,76%, y 0,5% vs. 0,89%, respectivamente, para los grupos de continuación de cumarínicos y discontinuación de los mismos) con menos hemorragias menores en el grupo con continuación de cumarínicos. No hubo diferencias en la forma de manejar el derrame pericárdico con taponamiento cardiaco en ambos grupos, si bien en el grupo de continuación de heparina se requirió a parte de una dosis algo superior de protamina para neutralizar la heparina, plasma fresco congelado.

Sin perder de vista el hecho de haberse realizado en centros con una amplísima experiencia en procedimientos de ablación de fibrilación auricular y además pioneros en llevar a cabo la estrategia de continuación de cumarínicos, por primera vez, un estudio aleatorizado ha demostrado superioridad de la estrategia de continuar el tratamiento con cumarínicos, en términos de reducir los eventos neurológicos tromboembólicos sin aumentar el riesgo de hemorragias mayores ni derrame pericárdico severo. Diversos estudios no aleatorizados están evaluando el papel de los nuevos anticoagulantes orales en la prevención de eventos tromboembólicos periprocedimiento, con diversas estratagias con ellos. Sin embargo, si su seguridad (especialmente haciendo hincapié en el manejo de hemorragias mayores) y eficacia resulta superior o no a la estrategia de continuación de cumarínicos, como estrategia probada más eficaz y segura a la vista del estudio COMPARE, deberá dilucidarse en estudios prospectivos aleatorizados futuros.

 

Periprocedural Stroke and Bleeding Complications in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation with Different Anticoagulation Management: Results from the “COMPARE” Randomized Trial

Di Biase L et al. Circulation 2014; In Press

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