Pese a la experiencia acumulada en los últimos años en las técnicas de ablación de fibrilación auricular y los avances considerables en los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo y mantenimiento de esta compleja y prevalente arritmia, los resultados clínicos distan de ser óptimos y las lagunas fisiopatológicas continúan siendo amplias. Pacientes con un patrón arrítmico similar, un perfil demográfico comparable y tratados mediante las mismas técnicas, no obtienen de forma reproducible iguales resultados tras un procedimiento de ablación de fibrilación auricular. Por tanto, sería ideal disponer de herramientas que permitiesen identificar a aquellos pacientes candidatos a una ablación de fibrilación auricular, que realmente no se van a beneficiar de un procedimiento complejo y no exento de potenciales complicaciones, algunas de ellas graves. En la práctica clínica diaria, la principal variable disponible para aventurar unos mejores o más modestos resultados, es el patrón de fibrilación auricular, de tal manera que aquellos pacientes con fibrilación auricular paroxística representan los candidatos ideales, si bien hasta en un 25% de los casos incluso en ellos es necesario realizar más de un procedimiento al paciente para conseguir los resultados objetivo. Es decir, que incluso dentro de este grupo considerado ideal, los pacientes no son homogéneos.
Al menos en parte, dicha fluctuación de resultados pudiera venir derivada del diferente grado de fibrosis auricular izquierda en los pacientes. Como s bien sabido, la fibrosis auricular juega un papel crucial en la arritmogénesis auricular y en la progresión de la fibrilación auricular desde formas paroxísticas a permanentes.
El trabajo de Nassir Marrouche y colaboradores es un estudio prospectivo multicéntrico internacional realizado en 16 centros (uno de ellos español), en el que los autores estudian la relación entre el grado de fibrosis auricular izquierda preablación, con los resultados clínicos del procedimiento independientemente de la técnica utilizada en la ablación. Para ello realizaron, previo a la ablación, un estudio de resonancia magnética cuantificando con técnicas de realce tardío el grado de fibrosis de la pared auricular. Clasificaron el grado de fibrosis auricular en cuatro estadíos: 1, menos del 10% de la pared auricular, 2, entre 10 y 20%, 3, entre 20 y 30% y 4, más del 30% de la misma. Se incluyeron un total de 329 pacientes programados para un primer procedimiento de ablación, si bien sólo 260 formaron la población final de estudio, pues en 57 de los pacientes la calidad de las imágenes de la resonancia no fuero aceptables para una cuantificación precisa de la fibrosis, y 12 pacientes se perdieron del seguimiento por razones no especificadas. El perfil de pacientes es acorde al observado en la práctica habitual para este tipo de procedimiento, siendo paroxística la fibrilación auricular en el 64,6% de los pacientes, más de dos tercios eran varones y la edad media fu de 59 años. En el 68% de los casos se realizó un aislamiento de venas pulmonares con radiofrecuencia exclusivamente, si bien en el 16,5% (43 pacientes) se hizo también ablación del istmo cavotricuspídeo. Se utilizó crioablación con balón en el 6,2% de los pacientes de la cohorte analizada. El porcentaje de pacientes con cada uno de los estadíos de fibrosis fue el siguiente: 1: 18,9%; 2: 41,2%; 3: 30,8%; y 4: 9,2%. Se consideró recurrencia arrítmica cualquier arritmia auricular identificada de más de 30 segundos de duración que ocurriese después de los primeros 90 días, considerados éstos como periodo de lavado tras la ablación. Se calculó la incidencia acumulada de arritmias en función del estadío de fibrosis de los pacientes, a los días 325 y 475 después de finalizar el periodo de lavado. Los autores observan que el grado de fibrosis auricular previo a la ablación calculado mediante un estudio de resonancia magnética se asocia de forma independiente a los resultados del procedimiento, de tal manera que a mayor grado de fibrosis mayor probabilidad de que el paciente tenga una recurrencia arrítmica. Así, por cada 1% de incremento del grado de fibrosis, observan que aumenta el riesgo de recurrencia de arritmias un 6%. El grado de fibrosis auricular fue la única variable que predijo los resultados en el estudio. El porcentaje de pacientes libres de recurrencias a los 325 y 472 días varió de forma sustancial entre los dos grupos limítrofes: en el de menos fibrosis, el 1, los porcentajes fueron del 88 y 86% respectivamente, mientras que en el grupo de más fibrosis, el del estadío 4, los porcentajes de pacientes libres de recurrencia cayeron al 45 y 35% respectivamente. En esta cohorte de pacientes, la única variable que se asoció a un mayor grado de fibrosis fue el antecedente de hipertensión arterial.
Pese a que el número de pacientes global estudiado no sea muy amplio, y menos aún el número de pacientes en alguno de los estadíos de fibrosis, los resultados de este estudio son impactantes, y abren un bonito campo para la investigación clínica que pueda ayudar a elegir a los mejores candidatos para un beneficio óptimo de los procedimientos percutáneos de ablación de la fibrilación auricular.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24496537
Association of Atrial Tissue Fibrosis Identified by Delayed Enhancement MRI and Atrial Fibrillation Catheter Ablation: the DECAAF Study
Marrouche NF et al. JAMA 2014;311:498-506
