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Demostrando lo que parecía obvio: Ivabradina en el tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada

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La Ivabradina, fármaco bloqueante de los canales If responsables de la despolarización diastólica de las células marcapasos, ha demostrado en los últimos años su utilidad en la insuficiencia cardiaca y en la cardiopatía isquémica (ensayos SHIFT y BEAUTIFUL) en relación a su capacidad de reducir la frecuencia cardiaca. Sin embargo, la evidencia es escasa en lo que, a priori, parecería su indicación princeps, la taquicardia sinusal inapropiada (TSI).

La TSI es un síndrome clínico caracterizado por palpitaciones no paroxísticas en reposo o en las fases precoces del ejercicio, asociado con un incremento de la frecuencia sinusal desproporcionado a la necesidad fisiológica. Afecta fundamentalmente a mujeres jóvenes y sus síntomas son muy variados, incluyendo palpitaciones, mareo, presíncope, síncope, intolerancia ortostática, dolor torácico, dolor de cabeza, mialgias, disnea, fatiga, ansiedad y depresión. Su diagnóstico no es fácil, si bien se han establecido algunos parámetros cuantificables, tales como la frecuencia promedio a lo largo de 24h o durante el día superior a 95 lpm o un incremento de la frecuencia sinusal entre decúbito y bipedestación superior a 25-30 lpm. Su fisiopatología no está claramente establecida, habiéndose invocado mecanismos tales como una excesiva influencia simpática o reducida influencia parasimpática, una FC intrínseca excesiva, actividad ectópica del nodo sinusal o anticuerpos frente al receptor β. Independientemente del mecanismo primario subyacente, un denominador común involucrado en la frecuencia sinusal aumentada es la activación supranormal de la corriente “marcapasos” If, responsable de la despolarización diastólica espontánea del nodo sinusal.

Los autores randomizan 21 pacientes diagnosticados de TSI en base a los criterios referidos a recibir placebo (n: 10) o Ivabradina 5 mg bid (n: 11) durante 6 semanas. Tras un periodo de lavado de 1 semana, los pacientes eran cruzados de rama durante otras 6 semanas, de forma que cada paciente actuaba como su propio control. En cada paciente se llevó a cabo un cuestionario de síntomas y una valoración de la FC al inicio y final de cada fase, mediante realización de ECG en decúbito y bipedestación, Holter de 24h y Ergometría. Preespecificaron como relevante un grado mínimo detectable de supresión de síntomas del 70%, de un conjunto de 7 indicadores sintomáticos (palpitaciones, presíncope/síncope, intolerancia ortostática, dolor torácico, disnea y ansiedad)

Encuentran que, bajo tratamiento con Ivabradina, de forma global los pacientes referían una eliminación de más del 70% de sus síntomas (RR: 0,25; p<0,001), con un 47% de ellos refiriendo una completa eliminación de los mismos. Esta mejoría sintomática se asociada a una reducción significativa de la FC en reposo (de 88±11 lpm a 76±11 lpm, p: 0,011), en bipedestación (de 108±12 lpm a 92±11 lpm, p<0,0001), en promedio de 24h (de 88±5 lpm a 77±9 lpm, p<0,001) y durante la prueba de esfuerzo (de 176±17 lpm a 158±16 lpm, p<0,001). El tratamiento con Ivabradina se asoció también a un incremento significativo en la capacidad de esfuerzo (duración del ejercicio, METS alcanzados y velocidad máxima), sin efectos secundarios cardiovasculares.

Este es el primer estudio randomizado, doble ciego y controlado por placebo que demuestra la utilidad de la Ivabradina en la TSI. Los autores concluyen que la Ivabradina mejoró significativamente la sintomatología asociada con la TSI y eliminó completamente los síntomas en casi la mitad de la población estudiada, sugiriendo que la Ivabradina podría ser un agente princeps en el tratamiento sintomático de pacientes con TSI, sin los efectos secundarios cardiovasculares de los beta-bloqueantes.

 

Clinical Efficacy of Ivabradine in Patients With Inappropriate Sinus Tachycardia

R Cappato et al; J Am Coll Cardiol 2012;60:1323–9