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Resincronizador y FA: ablacionar o no el nodo AV sigue siendo la cuestión

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Los ensayos de terapia de resincronización cardiaca (RSC) que han asentado su indicación actual han incluido mayoritariamente pacientes en ritmo sinusal. Sin embargo, aproximadamente 25-30% de los pacientes con indicación de RSC se encuentran en fibrilación auricular (FA). Tras varios ensayos observacionales y 2 metanálisis las guías de actuación clínica más recientes establecen una indicación IIa para pacientes en FA. Sin embargo, el debate sigue abierto sobre la necesidad o no de ablación sistemática del nodo AV para garantizar un porcentaje de estimulación del 100%. Diferentes autores se han decantado por la ablación sistemática frente a otros que defienden los fármacos frenadores del NAV como primera opción, dejando la ablación para aquellos casos en que no se logren porcentajes de estimulación superiores al 90%.

Los autores realizan una revisión sistemática de la evidencia publicada, analizando finalmente los datos de 6 ensayos (publicados entre 2004 y 2010) con un total de 768 pacientes en FA portadores de un RSC, 339 tras ablación del NAV y 429 tratados farmacológicamente. Sólo dos ensayos fueron multicéntricos (registro MILOS y SPARE). El resto correspondían a estudios observacionales de uno o dos centros. El número de pacientes en cada estudio variaba desde 30 hasta 243. Sólo dos de ellos eran prospectivos. En sólo dos ensayos se detallaba el proceso de selección de los pacientes para ablación del NAV, en caso de que los porcentajes de estimulación biventricular fuesen ≤ 85%.

De los ensayos analizados los autores concluyen que la ablación del NAV en pacientes con RSC-FA se asocia con reducciones significativas de mortalidad de cualquier causa (RR: 0,42 [IC 95%: 0,26 a 0,68]), mortalidad cardiovascular (RR: 0,44 [IC 95%: 0,24 a 0,81]) y mejoría de la clase funcional NYHA (RR: -0,52 [IC 95%: -0,87 a -0,17]). Si bien, sólo en dos ensayos detallaban la mortalidad cardiovascular y 3 la mortalidad total. En cuanto a la FEVI, el incremento medio fue de 10,3% en los pacientes sometidos a ablación del NAV vs 4,2% en los que no, sin alcanzar significación estadística.

Los propios autores reconocen la necesidad de ensayos prospectivos randomizados para confirmar la eficacia y seguridad de la ablación del NAV en estos pacientes.

En una editorial acompañante (M Gasparini et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:727-9) el editorialista comenta el hecho de que el número de fármacos cronotrópicos negativos efectivos en pacientes con insuficiencia cardiaca está limitado a beta-bloqueantes, digoxina y amiodarona y que, a pesar de funciones incorporadas en los dispositivos diseñadas para aumentar el control de frecuencia y el porcentaje de estimulación biventricular (respuesta a la FA conducida, regularización de respuesta ventricular o trigger VI en los eventos sensados), éstas son parcialmente efectivas en reposo pero sólo marginalmente útiles durante ejercicio. La ablación del NAV es la única herramienta que permite una completa regularización del ritmo y control de la frecuencia, favoreciendo una estimulación biventricular constante y evitando latidos conducidos, fusiones o pseudofusiones.

El autor comenta las limitaciones del metanálisis realizado, tales como la no diferencia en el test de 6 min a pesar de la mejoría de clase funcional o el hecho de que la mejoría de FEVI en el grupo de ablación NAV no alcanzó significación estadística, tal vez debido a tiempos de seguimiento cortos. Sin embargo, enfatiza el hecho de los beneficios encontrados en mortalidad total y cardiovascular. Se destaca igualmente la necesidad de alcanzar el mayor porcentaje posible de estimulación biventricular, lo que viene avalado por publicaciones recientes que han aumentado el % recomendado de estimulación desde el inicial >85%, pasando por un 92% hasta un 97,8% en una publicación del 2011 basada en datos de seguimiento remoto de casi 37000 pacientes.

Finalmente, en nuestro país se está llevando a cabo el ensayo SPAREIII, que busca precisamente responder a la cuestión planteada a través de un ensayo randomizado que compara los resultados clínicos y ecocardiográficos en pacientes con RSC-FA tras ablación del NAV vs control farmacológico del ritmo.

 

Role of AV Nodal Ablation in Cardiac Resynchronization in Patients With Coexistent Atrial Fibrillation and Heart Failure. A systematic review

A Ganesan et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:719–26