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Nuevo criterio ECG para diferenciar patrón de Brugada tipo 2 ó 3 de BRDHH incompleto

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El diagnóstico del S. de Brugada se basa en un patrón ECG característico, que puede manifestarse como tipo 2 ó 3, diferente del patrón de bloqueo incompleto de rama derecha (BIRDHH), presente en un 3% de la población. Para ello analizan 38 pacientes con patrón de Brugada tipo 2 ó 3 en los que, previo a la realización de test de provocación farmacológica, analizan en V1 y/o V2 dos ángulos diferentes: 1) α: entre una línea vertical y la rama descendente de la onda r’ y 2) β: entre la porción ascendente de la onda S y la descendente de la onda r’. V1 y V2 fueron colocadas en la posición estándar en 4º espacio intercostal y para el análisis se promediaron 3 latidos.

Los ECG fueron analizados de forma independiente por dos investigadores, ciegos al resultado de la prueba farmacológica.

Los autores demuestran que el ángulo β fue significativamente menor en los 14 pacientes con test farmacológico negativo, comparado con los 24 paciente con resultado positivo (36±20º vs 62±20º, p<0,01). El valor de corte óptimo fue de 58º, con un valor predictivo positivo del 73% y negativo del 87% para la conversión a tipo 1 en la prueba farmacológica, con una mayor sensibilidad y especificidad para el ángulo β comparado con el α.

Finalmente los autores combinan los ángulos descritos con la duración total del QRS para la creación de un score predictivo del resultado de la prueba de provocación farmacológica, mejorando así la capacidad de discriminación

A lo largo de la discusión se comentan alguno de los trabajos que han buscado diferenciar el BIRDHH del patrón de Brugada tipo 2 ó 3. Así, Nakazawa y cols restaron la duración desde el inicio del QRS al pico de la onda r’ en V2 menos la duración del inicio del QRS en V2 hasta el final del QRS en V5. Una diferencia ≥0 tenía un valor predictivo negativo del 76% para predecir la conversión a patrón tipo 1 durante la prueba farmacológica. Hermida y cols midieron la elevación del punto J en V1 y V2 en el segundo espacio intercostal, con un valor ≥ 0,16 mV como específico y altamente predictivo de la respuesta farmacológica.

En una editorial acompañante, firmada por el propio Pedro Brugada, se resume el hallazgo de este estudio, simplificado en que la onda r’ en el BIRDHH es más alta y estrecha que la r’ en pacientes con patrón de Brugada tipo 2 ó 3. Brugada analiza qué representan estos ángulos α y β. El ángulo α se relaciona con la repolarización, no viéndose influenciado por la duración del QRS (despolarización). Sin embargo, el ángulo β se relaciona tanto con la despolarización como con la repolarización, viéndose influenciado por un QRS ensanchado tanto como por alteraciones de la repolarización.

A continuación se enumeran someramente las tres principales hipótesis sobre la fisiopatología del S. Brugada, a las que el Dr. Brugada se refiere como las hipótesis de Amsterdam, Nueva York y Buenos Aires. La primera hace referencia a la conducción lenta del impulso eléctrico en el tracto de salida de VD (TSVD) como responsable de la iniciación de fibrilación ventricular, como fue mostrado por Colonel et al (Circulation 2005;112:2269 –77). La hipótesis de Nueva York, basada en modelos experimentales, propone gradientes de repolarización entre el epicardio y el endocardio del TSVD como causa de la reentrada, no fundamentado en conducción lenta del impulso sino en una reentrada en fase 2.

Finalmente, la hipótesis de Buenos Aires combina ambos mecanismos (conducción lenta y repolarización anormal) basándose en la expresión anormal de células de la cresta neural que conduciría a la despolarización y repolarización anormal del TSVD.

Desde un punto de vista práctico, un patrón ECG con BIRDHH y onda r’ ancha debe hacer sospechar una canalopatía subyacente. Si el ángulo β es ≥ 58º debería sospecharse una anomalía combinada de la despolarización y repolarización, probablemente en relación con una mutación en el canal de sodio o mutaciones somáticas en las células cardiacas de la cresta neural, lo que debería llevar a la realización de un Test de provocación farmacológica.

 

New Electrocardiographic Criteria for Discriminating Between Brugada Types 2 and 3 Patterns and Incomplete Right Bundle Branch Block

S Chevallier et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:2290–8