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Implante de Desfibrilador Automático en Prevención Primaria: ¿Es Necesario Realizar el Test de Umbral de Desfibrilación a Todos los Pacientes?

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Durante el implante de un desfibrilador automático (DAI) se debe garantizar la mayor seguridad y el menor riesgo para el paciente. El conocer el umbral de desfibrilación (DFT), es decir, la mínima energía necesaria para realizar una desfibrilación eficaz, conlleva ciertos beneficios, pero no está exenta de riesgos. Algunas de las ventajas de conocer el DFT están relacionadas con la posibilidad de optimizar la programación del dispositivo, asegurando un tratamiento de las arritmias precoz, que origine menor daño miocárdico y que garantice la mayor duración posible del DAI.

Esto se ve contrarrestado por el potencial riesgo de daño miocárdico asociado con la inducción de fibrilación ventricular y desfibrilación, así como posibles complicaciones embólicas. Recientemente Birnie D et al (Heart Rhythm 2008;5:387–390) han comunicado las complicaciones relacionadas con esta práctica en una amplia serie de pacientes. Esto ha sido motivo de debate, y algunos autores se han pronunciado en contra de la necesidad de realizar DFT de manera sistemática (Viskin S et al Heart Rhythm 2008;5:391–393). Estos argumentos se ven reforzados por el hecho de que las mejoras tecnológicas incorporadas en los dispositivos de última generación (energía bifásica, posibilidad de inversión del vector de desfibrilación), han reducido significativamente el DFT.

En la práctica clínica habitual, la forma más común de aproximarse al DFT, es realizar una verificación de que el DAI tiene un margen de seguridad adecuado para desfibrilar eficazmente. Para ello se induce fibrilación ventricular en dos ocasiones efectuando una prueba del DAI con una energía al menos 10 J por debajo de la energía máxima del dispositivo. Con este método disminuye el número de choques necesarios y se acorta el tiempo del procedimiento.

En el trabajo que comentamos de Blatt et al, se analizan la evolución de los pacientes asignados a DAI del ensayo SCD-HeFT ((Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial). En este estudio, 2521 pacientes sin antecedentes de taquicardia ventricular o parada cardiaca, en clase funcional II-III de la NYHA y disfunción ventricular (FEV≤35%) se aleatorizaron a tratamiento con DAI, amiodarona o placebo. A 811 pacientes se les implantó DAI, realizando un análisis del DFT y programación posterior según el protocolo del esquema adjunto.

Protocolo “DFT-testing” del estudio SCD-HeFT

Definen el DFT como la energía menor probada; en los pacientes con DFT menor de 20 J, se programó una energía 10 J por encima del DFT (salvo en un 13.2% de pacientes en los que por criterio del investigador se programó máxima energía); si el DFT era ≥20 J, se programó la máxima energía que era 30 J. De los 811 pacientes con DAI seguidos durante un tiempo medio de 45.5 meses, 182 tuvieron terapia apropiada por arritmias ventriculares (22,4%) y el primer choque fue eficaz terminando la arritmia en 151 (83,0%). Los resultados de datos más relevantes en cuanto a eficacia de las terapias y mortalidad teniendo en cuenta el DFT se muestran en la tabla adjunta.

Eficacia de los choques y mortalidad según DFT

Es interesante destacar que el 97.8% de los pacientes tuvieron un DFT ≤20 J. No encontraron diferencias significativas en mortalidad entre tener un DFT bajo (≤10 J) y alto (>10J).

Todos los pacientes que tuvieron terapias no eficaces (31 pacientes) sobrevivieron al episodio arrítmico; 3 de ellos fallecieron hospitalizados por progresión de la insuficiencia cardiaca.

Sólo un 2.2% de pacientes tuvieron un DFT > 20J, y de ellos sólo 3 pacientes tuvieron terapias apropiadas que resultaron eficaces en todos los casos.

En este estudio se pone de manifiesto que el realizar un DFT durante el implante de un DAI convencional profiláctico no aporta una información clínica relevante a largo plazo. Esto no quiere decir que deba abandonarse esta práctica en otras situaciones clínicas. Por tanto, son necesarios estudios prospectivos aleatorizados que comparen la realización de DFT versus no DFT, para disponer de nuevas recomendaciones al respecto.

 

No Benefit From Defibrillation Threshold Testing in the SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)

Blatt JA et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:551–556