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Ablación de FA, ¿Qué ha Pasado con el Abordaje FIRM-Focal Impulse and Rotor Modulation?

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El abordaje FIRM (Focal Impulse and Rotor Modulation) para la ablación de FA consiste en el mapeo de rotores en tiempo “real”, mediante catéteres multielectrodo en ambas aurículas que permiten una reconstrucción de la activación en FA, representada en un único plano.

Si imaginamos un cubo en tres dimensiones, y desplegamos sus diferentes caras, finalmente veremos la pared posterior en el centro de la imagen plana, el techo en la parte superior, el suelo en la inferior,… y así sucesivamente. La visualización de puntos de anclaje de los rotores permite, de forma asociada al aislamiento de venas pulmonares (vvpp), ablacionar en dichos puntos, logrando la finalización de la FA durante el procedimiento, su organización hacia taquicardia auricular o, en el peor de los casos, enlentecimiento de la longitud de ciclo (LC) de la FA. Los estudios iniciales con seguimientos cortos mostraron resultados alentadores.

En el presente estudio los autores analizan los resultados a largo plazo en una cohorte de pacientes con FA paroxística o persistente tratados en dos centros. Para ello estudian todas las ablaciones guiadas por FIRM realizadas entre enero 2012 y octubre 2013 (n=43), construyendo mapas de fase a partir de los electrogramas auriculares unipolares para identificar las potenciales fuentes de FA. Realizan ablación en dichos puntos, junto con aislamiento de vvpp, en el 77% de los pacientes, frente a sólo ablación guiada por FIRM en el resto. Todo el tejido eléctricamente activo en un radio de 1-2 cm del “core” del rotor se ablacionaba hasta lograr la finalización de la FA, su organización a otra taquicardia o una ablación completa de la totalidad de la región del rotor (5-10 min de radiofrecuencia). 56% de las FA eran paroxísticas y en un 67% se había realizado ablación previa de FA. La duración media de la FA preprocedimiento fue de 7,3±5,4 años, si bien 51% de los pacientes (n=22) estaban en ritmo sinusal al inicio del procedimiento y requirieron la inducción de FA mediante estimulación rápida, ocasionalmente asociado a isoproterenol (en 10 de ellos). En todos los pacientes se identificaron rotores (2,6±1,2 por paciente, 77% en la aurícula izquierda). En 10 pacientes no se realizó aislamiento de vvpp, bien porque se encontrasen ya aisladas del procedimiento previo (n=9) o por rechazo del paciente (n=1). El objetivo agudo pre-especificado se logró en el 47% de los pacientes (n=20): finalización de la FA en 4, organización en 7 y enlentecimiento de la LC de la FA >10% en 9. El tiempo medio del procedimiento fue de 314±82 min. 4 pacientes tuvieron complicaciones agudas (9,3%): 2 exacerbaciones de insuficiencia cardiaca que requirieron hospitalización, 1 taponamiento y 1 una fístula atrioesofágica fatal.
En un seguimiento medio de 18±7 meses, 37% estaban libre de recurrencia tras un periodo de blanking de 3 meses. Sólo un 21% libres de taquiarritmias auriculares sin fármacos antiarrítmicos, y eso considerando que el seguimiento, por protocolo, se realizaba sólo mediante ECG al 1, 3, 6 meses y cada 6m posteriormente (holter de 7 días sólo recomendado, y empleado en un % de pacientes no especificado en el documento publicado)

Los autores concluyen que los resultados a largo plazo tras la ablación guiada por FIRM en esta cohorte de pacientes mostraron una baja eficacia, a diferencia de estudios previos. Los principales hallazgos, detallados por los propios autores, fueron: 1) A pesar de la identificación de rotores mediante la tecnología FIRM en todos los pacientes, la ablación de estos puntos ofreció una baja tasa de terminación u organización de la FA (25%). 2) En los pacientes que se encontraban en FA al inicio del procedimiento, la terminación fue tan baja como un 9%. 3) El éxito de un único procedimiento en un seguimiento de 18 meses fue de 30% libres de FA documentada y 21% libres de taquicardias auriculares sin fármacos antiarrítmicos.
Potenciales explicaciones para estos pobres resultados podrían ser un mal contacto entre los electrodos del catéter tipo cesta, lo que podría llevar a un mapeo incompleto de la superficie auricular. Otra posibilidad es que los rotores no sean estables en el tiempo, desplazándose a lo largo de un área demasiado extensa como para ser eliminada mediante ablación focal. Finalmente, sigue siendo materia de debate si los rotores estables son responsables del mantenimiento de la FA en humanos, o se trata más bien de un epifenómeno pasivo dentro de la activación fibrilatoria desorganizada. Los autores también explican parte de los pobres resultados obtenidos por el posible sesgo de selección, dado que muchos pacientes fueron remitidos para ablación FIRM tras ser considerados pobres candidatos para ablación convencional, y que un 67% tenían ya una ablación fallida previa, así como al menos un fármaco antiarrítmico fallido en el 95% de la población.
Entre las principales limitaciones se encuentra el pequeño tamaño muestral o la ausencia de un grupo control, la monitorización del ritmo en el seguimiento menos intensa que en otros estudios, o la ausencia de comparación directa entre el aislamiento de vvpp y la guiada por FIRM.

Llama la atención la escasa representación en la literatura de los últimos años para un abordaje que despertó grandes expectativas tras la publicación inicial (estudio CONFIRM, J Am Coll Cardiol 2012;60:628-636), donde los autores mostraban vídeos con la organización progresiva, enlentecimiento y finalización de la FA en tiempo “real” (se requiere, tras la introducción de un catéter tipo cesta de 64 electrodos en la aurícula de interés, un procesado mediante software específico no incluido en el navegador empleado durante el procedimiento de ablación –EnSite Velocity NavX- para obtener los mapas de fase de activación auricular; por lo tanto, no es un verdadero tiempo real, aunque pueda emplearse durante el procedimiento de ablación). Por otro lado, estamos hablando de procedimientos con tiempos medios superiores a las 5h, llamativamente más largos que la duración de un procedimiento convencional de ablación de FA en el momento actual, sin que, a la vista de los datos de esta publicación, mejoren los resultados esperables según la evidencia publicada en una población mixta de pacientes con FA persistente (con peores resultados esperables), pero también paroxística.
Como siempre, la evidencia definitiva tendrá que venir de estudios randomizados diseñados al efecto. Sin embargo, el estudio FIRMAT-PAF que randomizaba pacientes con FA paroxística a ablación FIRM vs aislamiento de vvpp fue paralizado por falta de inclusión. En estudio en marcha REAFFIRM randomiza, sin embargo, a aislamiento vvpp vs aislamiento+ablación de rotores, por lo tanto no comparando ambas técnicas independientes, sino su posible papel añadida al aislamiento de vvpp.

Long-term Clinical Outcomes of Focal Impulse and Rotor Modulation for Treatment of Atrial Fibrillation: A Multicenter Experience
E. Buch et al. Heart Rhythm 2016,13:636-41.