ritmo18 header

Blog Actualizaciones Bibliográficas

|

La ablación por radiofrecuencia tienen un papel establecido en el manejo de la TV asociada a cicatriz refractaria a fármacos, pero la mayoría de los estudios publicados han analizado la recurrencia como objetivo primario, y no la mortalidad hospitalaria y en el primer mes, lo que da sentido al presente trabajo. 

Los autores, en representación del grupo colaborativo internacional de Ablación de TV compuesto por 12 centros internacionales, analizan un total de 2061 pacientes. FEVI 34±13%. 53% etiología isquémica, 35% de presentaciones como tormenta arrítmica. La estrategia de abordaje en los centros participantes fue ablación de sustrato guiada por mapeo electroanatómico, con acceso epicárdico a discreción del operador. También a discreción del operador fue el empleo de dispositivos de soporte hemodinámico (ECMO, Impella o balón de contrapulsación), que finalmente fue usado en el 6% de los casos. En caso de TV bien tolerada hemodinámicamente se emplearon técnicas clásicas de mapeo y ablación. Se logró la no inducibilidad al final del estudio en el 67% de los casos.
Definen como mortalidad precoz aquella en los primeros 31 días del procedimiento (objetivo primario del estudio) y analizan también la recurrencia de TV/FV como objetivo secundario.
De los más de 2000 pacientes analizados de forma retrospectiva, 100 (5%) fallecieron precozmente. De ellos, 54 (3%) antes del alta hospitalaria (promedio de 9 días tras el procedimiento, 25% por TV refractaria), incluyendo 12 (0,6%) tras una complicación mayor relacionada con el procedimiento. La mortalidad total a un año fue del 13%. Globalmente, los pacientes que fallecieron precozmente presentaban una peor FEVI, tasas mayores de tormenta arrítmicas y de enfermedad renal crónica, y en el propio procedimiento mayores necesidades de soporte hemodinámico, peores resultados agudos en cuanto a eficacia y una mayor tasa de complicaciones periprocedimiento. De esos 100 pacientes, 48 presentaron recurrencia precoz de TV precediendo al exitus (si bien el tiempo transcurrido desde la primera recurrencia de TV hasta el fallecimiento fue muy variable). En un 22% se consideró que la causa de muerte fue TV refractaria, junto con otro 39% que fallecieron por otras causas cardiacas (fundamentalmente insuficiencia cardiaca). En un elevado porcentaje (28%) la causa de muerte fue desconocida.

En el análisis multivariado encuentran asociación con la mortalidad precoz de la FEVI (OR por cada 1% de decremento: 1,12; IC al 95%: 1,05-1,2; p<0,001), la enfermedad renal crónica (OR: 2,73; IC al 95%: 1,1-6,8; p=0,030), la presentación en forma de tormenta arrítmica (OR: 3,61; IC al 95%: 1,37-9,48; p<=0,009) y la presencia de TVs no mapeables (OR: 6,59; IC al 95%: 1,37-23,69; p=0,017). La recurrencia de TV también se asoció a un aumento de mortalidad (HR: 7,19; IC al 95%: 5,57-9,28; p<0,001) y mortalidad precoz (HR: 11,45; IC al 95%: 7,47-17,59; p<0,001)
Así pues, los autores concluyen que en una cohorte contemporánea de pacientes con TV relacionada con cicatriz sometidos a ablación, la mortalidad precoz fue del 5%, que puede predecirse en base a variables clínicas y del procedimiento (baja FEVI, enfermedad renal crónica, tormenta arrítmica y TVs no mapeables) y a la recurrencia de TV postprocedimiento. La presencia de estos factores debería considerarse a la hora de plantear medidas avanzadas como el soporte hemodinámico, y la recurrencia precoz postprocedimiento debería llevar a un tratamiento agresivo de la TV y la insuficiencia cardiaca para tratar de mejorar la mortalidad, siempre considerando que la TV en este contexto puede ser indicativa de un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca más que de un cambio en el sustrato arrítmico subyacente. 

Entre las limitaciones del estudio se encuentra el ser retrospectivo y no randomizado, el tratarse de 12 centros de alta experiencia, cuyos resultados tal vez no sean reproducibles en otros centros, y el no encontrar ninguna variable predictora de mortalidad “modificable” que hubiera dado muchas más relevancia al estudio. Finalmente, la conclusión del estudio no deja de ser esperable, fallecen más los pacientes “más malos” que se someten a un procedimiento de ablación, asociado a peores resultados del propio procedimiento en los pacientes que evolucionan peor. 

Para finalizar, una frase extraída de la editorial acompañante: “Aunque todos peleamos para evitar exitus en el momento de la ablación de TV, debemos también tratar de evitar ablaciones de TV innecesarias en el momento de la muerte”. Muchos cardiólogos siguen considerando la ablación de TV como un último recurso; sin embargo, la ablación más precoz en el curso de la enfermedad, cuando hay menos comorbilidades asociadas, puede asociarse a un menor riesgo y mejores resultados. 

Early Mortality After Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients With Structural Heart Disease

P. Santangeli et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:2105-15