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En ocasiones es difícil la decisión de suspender la anticoagulación oral (ACO) en pacientes a los que se realiza una ablación de istmo cavo-tricuspídeo (ICT) para tratamiento del flutter (FLA), dada la frecuente asociación con FA tanto pre como postablación. Cualquier herramienta que nos permita predecir el riesgo de aparición de FA es de gran ayuda en este tipo de decisiones.

A pesar de la escasa evidencia en la literatura sobre el riesgo tromboembólico específico del FLA, éste se ha equiparado siempre al de la FA, siendo las recomendaciones de anticoagulación las mismas que para la FA, tal y como recogen las guías de práctica clínica. Sin embargo, si bien las recomendaciones de anticoagulación tras la ablación de FA optan por mantener ésta en función del score CHA2DS2-VASc dado el riesgo de recurrencia asintomática de la FA, dicha recomendación no es válida para el flutter típico istmo-dependiente, donde la tasa de éxito de la ablación es muy superior y la recurrencia asintomática del FLA es excepcional.

Los autores se proponen analizar la incidencia de FA tras ablación del ICT en pacientes con FLA documentado, con o sin historia previa de FA, intentando identificar predictores de aparición de FA tras ablación. Incluyen 364 pacientes consecutivos sometidos a ablación ICT a lo largo de un periodo de 7 años. De ellos, 230 presentaban sólo FLA y 134 también FA previamente documentada (FLA+FA). En un seguimiento medio de 22±20 meses (empleando sólo ECG en el 48%, Holter repetido en otro 51% y 1% mediante los EGMs de dispositivos implantados), 71% de los pacientes en el grupo FLA y 50% en el grupo FLA+FA estuvieron libres de arritmias (p<0,001). Específicamente para FA, 22% de los pacientes en el grupo FLA y 43% en el de FLA+FA desarrollaron FA en el seguimiento (p<0,001), lo que se asoció a un mayor empleo de ablación de venas pulmonares en el seguimiento en este segundo grupo (5 vs 19% respectivamente, p<0,001). La asociación entre ambas arritmias no parece atribuible a un efecto proarrítmico del procedimiento inicial, sino más bien a un substrato subyacente común que predispone a algunos pacientes al desarrollo tanto de FLA como de FA.

En pacientes sin historia previa de FA, el diámetro AI en paraesternal eje largo fue el único predictor de desarrollo de la misma, aunque con un HR débil (HR 1,058; IC 95%: 1,011-1,108; p=0,016). El análisis multivariado en la población global mostró que la historia de FA (HR 1,918; IC 95%: 1,301-2,830; p=0,001) y el IMC (HR 1,052; IC 95%: 1,012-1,093; p=0,011) fueron los únicos predictores de la aparición de FA, incidiendo nuevamente en la importancia del control de peso en pacientes con FA.

Concluyen que un porcentaje significativo de pacientes sometidos a ablación del ICT para tratamiento del FLA desarrollan FA de nueva aparición en el seguimiento (en torno a un tercio en los dos años siguientes a la ablación, que alcanza casi el 50% en casos de FA previa documentada), lo que debería hacernos precavidos a la hora de suspender la ACO, especialmente en pacientes con mayores diámetros de AI. Añaden que la ablación de venas pulmonares concomitante debería considerarse, especialmente en pacientes con FA previamente documentada.

La principal limitación del estudio consiste en tratarse de un trabajo de un único centro y retrospectivo. Igualmente criticable es el seguimiento realizado, que no incluye una monitorización prolongada rutinaria en toda la población, y que seguro se asoció con una infraestimación de la verdadera incidencia de arritmias auriculares, muchas de las cuales pueden ser asintomáticas.

El estudio, en definitiva, nos ayuda a responder una pregunta de nuestro día a día como es en qué pacientes sometidos a ablación de ICT convendría mantener la ACO a largo plazo ante el riesgo de desarrollo de FA, pero abre una nueva pregunta…¿en qué pacientes deberíamos plantearnos la ablación concomitante de venas pulmonares cuando van a someterse a un procedimiento de ablación del ICT? Parece claro que los resultados son mucho mejores cuando el abordaje es combinado, ablación del ICT y de venas pulmonares, en pacientes en los que se ha documentado ambas arritmias previamente al procedimiento de ablación. Sin embargo, en aquellos con documentación únicamente de FLA, la evidencia disponible hasta la fecha es escasa y procedente de pequeños estudios que nos hablan de una menor tasa de recurrencia de todo tipo de arritmias cuando éstos pacientes son sometidos conjuntamente a ablación de venas pulmonares, especialmente en las poblaciones más añosas. Sin embargo, no disponemos aún de suficiente evidencia como para poder recomendar de forma generalizada este abordaje.

De momento, una recomendación clara que se desprende el presente trabajo es que, en aquellos pacientes con documentación sólo de FLA, sin evidencia previa de FA, pero con diámetros AI aumentados, debería plantearse mantener la ACO a largo plazo en pacientes con score CHAD2DS2-VASc elevado o, en su defecto, intensificar el seguimiento en búsqueda de la aparición de FA en los dos años siguientes.

 

Incidence of new-onset atrial fibrillation after cavotricuspid isthmus ablation for atrial flutter

U Celikyurt et al. Europace 2017, published ahead of print (doi:10.1093/europace/euw343)