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¿Qué es mejor en taquicardias ventriculares bien toleradas en pacientes con cardiopatía isquémica?¿Ablación por técnicas clásicas o ablación de sustrato? Estas y otras preguntas pretenden ser respondidas a través del presente meta-análisis

En las últimas décadas hemos avanzado mucho en la ablación de taquicardias ventriculares (TV) con la incorporación, a las técnicas clásicas de ablación durante TV, de técnicas de ablación de sustrato en ritmo sinusal o durante estimulación apoyadas en el uso de navegadores y mapeo de alta densidad, que han contribuido a mejorar los resultados y acortar los tiempos de procedimiento. Sin embargo, dada la dificultad de la realización de ensayos multicéntricos, especialmente randomizados, la evidencia procede sobre todo de estudios unicéntricos, generalmente con gran experiencia, cuyos resultados no siempre son extrapolables a la mayoría de los laboratorios que realizan procedimientos de ablación. El recientemente publicado VANISH mostró que la ablación reduce el objetivo combinado de muerte, tormenta arrítmica o choques apropiados en comparación con el escalado de fármacos antiarrítmicos. Sin embargo, la mejor técnica de ablación para obtener los mejores resultados sigue siendo incierta, tradicionalmente basada en dos técnicas: mapeo tradicional, que incluye el mapeo de activación y encarrilamiento durante la TV, o mapeo de sustrato, con identificación de electrogramas anormales en ritmo sinusal o durante estimulación ventricular. Para complicar aún más el análisis de resultados y la comparación de técnicas, la mejor estrategia de modificación de sustrato sigue siendo controvertida.

Los autores se proponen comparar los resultados a largo plazo de la ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural mediante técnicas clásicas vs modificación de sustrato, así como analizar dichos resultados en función de que la modificación de sustrato sea completa o incompleta. El objetivo fundamental era un compuesto de recurrencia de arritmias ventriculares a largo plazo y de mortalidad global. Para ello, llevan a cabo el primer meta-análisis publicado al respecto, realizando una búsqueda de estudios en humanos en los que se realizase ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural, que comparasen ablación estándar vs modificación de sustrato (sin empleo de estrategias híbridas), que incluyesen la recurrencia de arritmias ventriculares y/o mortalidad total como objetivo, y en los que no se emplease soporte hemodinámico como estrategia primaria. Encuentran 6 estudios comparativos de ablación estándar de TV vs modificación de sustrato, con un total de 396 pacientes (edad media de 63±10 años, 87% varones, FEVI 34±10%) y 7 estudios para valorar el impacto de la modificación extensa de sustrato, con un total de 391 pacientes (edad media de 64±11 años, 90% varones, FEVI 32±10%), con más del 70% de cardiopatía isquémica. Definen la modificación completa de sustrato como la eliminación completa de todos los potenciales ventriculares anormales de alta frecuencia (LAVA: local abnormal ventricular activities), eliminación de todos los canales de conducción identificados (decanalización), incapacidad de capturar el ventrículo mediante estimulación desde el interior de la lesión (aislamiento del núcleo o “core isolation”), y eliminación empírica de todos los electrogramas anormales (homogeinización). Concluyen que la modificación de sustrato se asoció con menor recurrencia de arritmias ventriculares/mortalidad global en comparación con la ablación estándar de TVs estables (RR 0,57; IC 95% 0,40-0,81; seguimiento medio de 24 meses), y que la modificación completa de sustrato se asociaba con menor recurrencia de arritmias ventriculares (RR: 0,39, IC 95% 0,27-0,58) en un seguimiento medio de 21 meses. Sin embargo, al analizar de forma independiente la recurrencia de TV o la mortalidad global, a pesar de una tendencia a favor de la modificación de sustrato, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el análisis independiente de objetivos (RR 0,68,IC 95% 0,40-1,15 para recurrencia de TV y RR: 0,56, IC 95% 0,29-1,09 para mortalidad global), probablemente por insuficiente poder estadístico de los estudios individuales. No encuentran diferencias en complicaciones menores o mayores, o en la duración del procedimiento, fluoroscopia o tiempo de radiofrecuencia.

Ellos mismos enfatizan alguna de las limitaciones del meta-análisis, como el haber incluido un único estudio randomizado que compara ambas estrategias de ablación, el pequeño número de pacientes incluidos en cada estudio (de ahí la necesidad de un objetivo combinado para el análisis), las diferentes estrategias de modificación de sustrato incluidas en el meta-análisis, la escasa representación de cardiopatías no isquémicas, o el potencial sesgo asociado a la experiencia del operador en los diferentes estudios.

Así pues, y probablemente no es sorprendente para nadie que realice ablaciones de TV, en pacientes con cardiopatía estructural (especialmente cardiopatía isquémica) nuestro estrategia debería ser la ablación de sustrato (43% de reducción del objetivo combinado de recurrencia de TV y mortalidad global) con el objetivo de lograr una modificación completa del mismo (61% de reducción frente a la modificación incompleta de sustrato, sin incrementar significativamente los tiempos de procedimiento, fluoroscopia o radiofrecuencia). La ventaja potencial de la ablación de sustrato podría estar relacionada con la existencia de múltiples istmos y salidas, o incluso múltiples circuitos, especialmente en escaras complejas, que son estructuras tridimensionales con dinámicas complejas que podrían pasarse por alto durante la ablación estándar. Por la misma razón, la modificación incompleta de sustrato no eliminaría todos los canales y circuitos reentrantes potenciales.

Long-term outcomes of different ablation strategies for ventricular tachycardia in patients with structural heart disease: systematic review and meta-analysis

D. F. Briceño et al. Europace 2017, published ahead of print (doi:10.1093/europace/eux109)