Un estudio observacional español evalúa la eficacia, seguridad y costes de un programa de alta precoz tras ablación de fibrilación auricular con radiofrecuencia o crioterapia.
La ablación de fibrilación auricular (FA) es la más frecuente en países desarrollados, lo que hace necesario estrategias que mejoren la eficiencia y disponibilidad de recursos. La saturación hospitalaria por la pandemia de COVID-19 incentivó el interés en estrategias que permitieran un planteamiento ambulatorio de la técnica, dando lugar a múltiples estudios pequeños, en su mayoría observacionales y retrospectivos.
El estudio realizado por el grupo del Hospital Universitario de Salamanca y publicado en Europace, analiza el impacto del primer programa sistemático de ablación de fibrilación auricular sin ingreso. Es un estudio unicéntrico no aleatorizado, que ha incluido a 617 pacientes sometidos a ablación de fibrilación auricular entre abril de 2019 y diciembre de 2022. El grupo control es la cohorte histórica de los últimos 100 procedimientos previos a la implementación del programa.
Para analizar la viabilidad del alta hospitalaria en el mismo día del procedimiento, definen una variable de eficacia (porcentaje de pacientes con alta en el mismo día del procedimiento) y una de seguridad (incidencia acumulada de atención médica urgente o no planificada en los 10 días posteriores al alta). Se incluyeron 617 pacientes (377 en el grupo de crioablación y 240 en el grupo de radiofrecuencia), sin diferencias relevantes entre ambos grupos. El protocolo de toda la estrategia de alta precoz se detalla pormenorizadamente en el estudio, destacando el uso en todos los pacientes de sedación consciente (sin presencia de médico anestesiólogo durante el procedimiento), anticoagulantes de acción directa al alta, cierre del acceso femoral con una sutura con figura en ocho y evaluación clínica y ecocardiográfica en todos los pacientes previo al alta. Para el análisis de costes evalúan tanto el coste del día adicional de ingreso como los costes derivados de reingresos o intervenciones médicas no planificadas.
El alta precoz fue posible en 585 (95%) casos, sin diferencias entre el grupo de crioablación (356/377; 94%) y radiofrecuencia (229/240; 95%), OR 0.8 (IC 95%: 0.4-1.7); p=0.6. La tasa de complicaciones inmediatas fue muy baja (2.4%) y en general de poca gravedad. La causa principal para prolongar el ingreso fue la aparición de hematoma inguinal o reacciones vagales y la estancia media fue de 1 día.
No hubo un aumento significativo de atención médica urgente o no planificada entre el grupo de alta precoz (69/617; 11.2%) y el grupo de hospitalización (3/32; 9.4%), p=0.7. De los pacientes que requirieron atención no planificada, solo el 14% requirieron hospitalización (10/69). La atención no planificada solo fue el primer día tras el alta en 7 pacientes (1.2%), y no requirió ingreso en ninguno de los 7 casos. El motivo más frecuente de precisar atención fue la recurrencia de taquicardia, y el motivo más frecuente de reingreso fueron las complicaciones vasculares (hematoma inguinal de mayor o menor gravedad) y pericarditis. No se hallaron diferencias entre radiofrecuencia y crioterapia en ninguna de las variables enunciadas.
El análisis económico muestra una reducción muy llamativa de costes: de los 1372 euros de media estimados, se redujo 859 euros (63%; p<0.001), sin diferencias significativas entre radiofrecuencia y crioablación.
El trabajo de Jiménez-Candil y colaboradores muestra, con un diseño sencillo y un nivel de detalle que permite su imitación en otros centros, que una metodología sistemática de alta precoz es viable y segura. Una clave de los buenos resultados en términos de eficacia y seguridad es el nivel de experiencia del centro y de los operadores implicados, que explican una tasa de complicaciones muy baja. El programa es más difícilmente aplicable si la estrategia de sedoanalgesia durante el procedimiento es diferente de la sedación consciente. Este aspecto es el más controvertido porque aunque algunos metaanálisis previos muestran una eficacia similar con esta técnica de sedación en comparación con la anestesia general, otros metaanálisis más recientes sí muestran beneficios de una estrategia con anestesia general o sedación profunda en términos de recurrencia y menor tiempo de ablación.
A las ventajas económicas de esta estrategia hay que añadir una ventaja más difícil de cuantificar: no solo se reducen costes, si no que permite una utilización más eficiente de las camas de hospitalización disponibles.
Una de las principales fortalezas del estudio radica en su sencillez y nivel de detalle: el protocolo descrito es similar en casi todos los aspectos a la práctica clínica más habitual y muy reproducible. El criterio de inclusión muy laxo ha dado lugar a una muestra de pacientes muy representativos de la población en vida real.
Entre las limitaciones del estudio destaca que el análisis de costes no incluyera el coste de personal, equipo de ablación o medicación. Aunque estos son similares entre los grupos de alta precoz y el grupo de ingreso programado, no incluirlos magnifica la reducción relativa de costes reportada y podrían diferir entre los grupos de crioablación y radiofrecuencia. Sería positivo conocer si la reducción significativa de costes se mantiene con ambas tecnologías al incluir los costes de los sistemas de ablación.
Por último, no se ha comparado la necesidad de atención médica no planificada entre el grupo de estudio y la cohorte histórica. Por tanto, el estudio resuelve la pregunta de si los pacientes requieren más atención no planificada si no fue posible el alta precoz, pero no resuelve la pregunta de si un programa sistemático de alta precoz se relaciona con una mayor necesidad de atención no planificada.
El estudio añade información útil sobre la viabilidad y seguridad del alta precoz tras ablación y anima a implementar programas específicos de alta precoz. La aplicabilidad depende de disponer de un hospital de día de Cardiología que permita la vigilancia durante un periodo determinado y la evaluación previa al alta. Este tipo de unidades no están disponibles en la mayoría de los hospitales de nuestro medio, por lo que no resuelve el problema del ingreso para este procedimiento en muchos centros de nuestro entorno.
Para un impacto mayor en la práctica clínica habitual son necesario estudios aleatorizados que comparen una estrategia sistemática de alta precoz frente al manejo convencional y cuantifiquen con más exactitud el ahorro de costes.
Jimenez-Candil et al. Clinical and economic outcomes of a systematic same-day discharge programme after pulmonary vein isolation: comparison between cryoballoon vs. radiofrequency ablation. EP Europace 2023; doi: 10.1093/europace/euad265.
Autor: Dr. Daniel García, Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias, Hospital Universitario de Toledo, Toledo
