Pese a no tratarse de un sustrato muy frecuente en los laboratorios de electrofisiología, la ablación de arritmias auriculares y ventriculares desde los senos de Valsalva es un procedimiento realizado e informado en la literatura desde hace años, especialmente en forma de casos aislados o pequeñas series de casos. La relativa rareza de este origen de arritmias, quizás infraestimada, así como la vecindad de estructuras anatómicas relevantes como son los ostium coronarios y la unión auriculoventricular a los potenciales puntos de ablación, hacen singulares y complejos a estos procedimientos.
Si bien son muchas las estrategias informadas a la hora de intentar evitar posibles complicaciones y conseguir eficacia de los procedimientos, como el uso de determinadas técnicas de imagen, la visualización simultánea por angiografía del trayecto de las arterias coronarias, el uso de distintas fuentes de energía y parámetros utilizados de potencia y temperatura utilizados durante la ablación, etc, la seguridad de estos procedimientos derivada del análisis de un número aceptable de ellos, es desconocida.
El grupo del Academic Hospital, de la Universidad de Freiburg nos presenta la técnica y los resultados de su serie de 21 pacientes (6 con taquicardia auricular y 15 con arritmias ventriculares) en los que se realizó ablación a nivel de los senos de Valsalva, haciendo hincapié especialmente en la valoración de la seguridad de los procedimientos. Para intentar minimizar las complicaciones y registrar aquellas que puedan acaecer, realizan, previo al procedimiento, una coronariografía selectiva así como angiografía de la raiz aórtica para conocer la anatomía precisa de la región de interés. Además realizan un ecocardiograma transesofágico al día siguiente del procedimiento y lo repiten a los 6 meses, para valorar la raíz aórtica y la válvula aórtica, e igualmente hacen un estudio de resonancia magnética cerebral inmediatamente tras el procedimiento (sólo en 6 sujetos) y a los 6 meses (a todos) para identificar posibles embolismos cerebrales como consecuencia de la ablación en esta región. Su protocolo incluye la anticoagulación intraprocedimiento con tiempos de coagulación activado superiores a 250, y la administración intravenosa de 500 mg de ácido acetilsalicílico. Realizan los procedimientos con catéter de ablación de 4 mm, y limitan la temperatura a 55º, y la potencia entre 30 y 40W. De esta forma, consiguen una eficacia de la ablación del 100, conseguida con un solo procedimiento en los casos de taquicardia auricular, y requiriendo uno posterior en 2 casos de arritmias ventriculares por recurrencia tras el primero. Encuentran en un paciente un engrosamiento de la válvula aórtica que especulan pudiera haberse debido a edema por las aplicaciones o a la manipulación traumática con el catéter, y que se resuelve en el estudio ecocardiográfico a 6 meses, y un caso de isquemia cerebral silente tras el procedimiento, también resulto a los 6 meses de la ablación. Así, concluyen que la ablación en los senos de Valsalva es muy eficaz y segura.
Pese a que los resultados de este trabajo son muy llamativos y favorecen el optimismo a la hora de abordar estos sustratos, se deben tener en cuenta varias consideraciones: se trata de una serie de pacientes de un único centro, el número de sujetos estudiado no deja de ser muy pequeño, y los pacientes analizados no presentaban alteraciones de la raíz aórtica ni de la válvula aórtica previa al procedimiento, algo que podría condicionar la seguridad de la ablación a este nivel. Lo que si parece realmente importante, y dada su disponibilidad en gran parte de los laboratorios de electrofisiología, es no sólo el conocimiento previo de la anatomía de la región, sino la utilización intraprocedimiento de técnicas de imagen que nos aseguren la relación del catéter de ablación respecto a los ostium coronarios, como puede ser la utilización de sistemas de navegación no fluoroscópica con integración de imágenes previas de tomografía computerizada (Arias et al. Heart Rhythm 2008;2:326-327) o resonancia magnética, o bien la utilización de ecografía intracardiaca.
Catheter Ablation within the Sinus of Valsalva—A Safe and Effective Approach for Treatment of Atrial and Ventricular Tachycardias
Killig A et al. Heart Rhythm 2008;5:1265-1272
