Uno de los temas de debate más habituales, que preocupa tanto a pacientes como a familiares, cuidadores y personal sanitario, es la necesidad o no de continuar la anticoagulación oral (ACO) tras una ablación exitosa de frbirlación auricular (FA). Con frecuencia el paciente asume erróneamente que el objetivo de la ablación es la retirada de la ACO si ésta tiene éxito, mientras que la recomendación de las guías de práctica clínica es mantener la ACO basados en el CHA2DS2-VA del paciente independientemente de la documentación o no de FA tras el procedimiento. La evidencia que apoya una u otra postura es, cuando menos, escasa, lo que hace especialmente interesante enfrentar ambas opciones y analizar críticamente dicha evidencia en uno u otro sentido.
Controversia
En este Cardio TV Crono, moderado por el Dr. Jorge Toquero Ramos, debatimos sobre la necesidad o no de continuar los ACO tras una ablación de FA, de la mano del Dr. Daniel García Rodríguez, que defiende la suspensión de ACO y del Dr. Martín Negreira Caamaño, que aboga por mantenerla.
Asumiendo monitorización continua (Holter insertable o smartwatch con monitorización ECG continua) como escenario ideal: ¿retirar ACO tras ablación exitosa de FA si no hay recurrencia documentada?
SUSPENDER: pasados los dos meses iniciales post-ablación, los principales datos a favor de su retirada serían:
- La carga de FA es lo que más se relaciona con el riesgo embólico (en algunos estudios3, incluso más que estar o no anticoagulado), y la ablación es lo más eficaz para reducir dicha carga, habiendo demostrado su eficacia en la reducción del riesgo de ictus.
- El riesgo de eventos isquémicos en la FA subclínica no es el mismo que el de la FA clínica, como han demostrado estudios como el NOAH-AFNET 6.
- El tratamiento anticoagulante tiene riesgos hemorrágicos inherentes que no debemos infraestimar.
MANTENER: las guías de práctica clínica siguen recomendando mantener la ACO guiados por CHA2DS2-VA con base en:
- No hay evidencia robusta que avale la suspensión de los anticoagulantes tras la ablación.
- La FA puede recurrir tras la ablación (30% o incluso mayor en estudios recientes6), y no disponemos de herramientas que permitan predecir adecuadamente qué paciente va a recurrir.
- Los mecanismos por los que la FA se asocia a embolismos son complejos y van más allá del ritmo en sí mismo, produciéndose los eventos ocasionalmente cuando el paciente está ritmo sinusal y sin correlación temporal clara entre la FA y el evento.
- Incluso el CHA2DS2-VA puede ser insuficiente para valorar el riesgo embólico, dejando fuera factores como la carga de FA, la historia de cáncer o la enfermedad renal, entre otros, que se asocian con eventos embólicos.
Dada la importancia de la carga de FA ¿es imprescindible la monitorización continua?, ¿o podemos monitorizar razonablemente a nuestros pacientes con ECG, que puede ser periódico o en caso de síntomas, con dispositivos como el Kardia, Holter convencional y el CHA2DS2-VA?
MONITORIZACIÓN CONTINUA (Holter insertable o SmartWatch):
- La carga de FA es más importante que la detección aislada de episodios o el número de los mismos, y para determinar la estrategia de ACO ideal es fundamental conocer la carga real en mi paciente.
- El riesgo embólico es proporcional al CHA2DS2-VA, especialmente cuando es > 2, por lo que podríamos limitar las estrategias de monitorización más intensivas a pacientes con un riesgo embólico más alto.
MONITORIZACIÓN CONVENCIONAL (ECG y Holter):
- La monitorización basada en síntomas es insuficiente, especialmente tras la ablación, cuando las recurrencias se vuelven con frecuencia asintomáticas/paucisintomáticas por mecanismos relacionados con la inervación.
- Sin embargo, el ECG y el holter intermitente (cada 3 m) tienen un elevado valor predictivo negativo, especialmente en la FA persistente. En términos de accesibilidad, familiaridad y coste, los sistemas de monitorización convencionales superan a los dispositivos de monitorización continua.
Si me animo a suspender la ACO (bien por monitorización, bien por CHA2DS2-VA bajo) quién y cómo debería hacer el seguimiento a largo plazo: ¿cardiólogo o atención primaria?
CARDIÓLOGO Y MONITORIZACIÓN PROLONGADA
- Cardiólogo, e idealmente electrofisiólogo, para analizar de forma global no solo la aparición de FA sino su carga, duración, perfil clínico o subclínico, fiabilidad del dispositivo empleado en su detección, y otros factores de forma asociada y complementaria al CHA2DS2-VA.
ATENCIÓN PRIMARIA Y MONITORIZACIÓN CONVENCIONAL
- Atención holística, integrada por diferentes profesionales y con objetivos bien definidos. Diferentes estudios avalan que la implementación de unidades en las que el liderazgo recae sobre enfermería redunda en una mayor adopción de medidas que impactan directamente en el pronóstico (adherencia, mejora del estilo de vida, control de factores de riesgo…), con una mejor relación coste-efectividad.
- Un ejemplo reciente, el MIRACLE-AF trial presentado en el congreso ESC 2024, mostraba como en un entorno rural en China la atención remota, implementando las recomendaciones de guías y con un adecuado programa de formación, conseguía reducir la incidencia de eventos cardiovasculares en una población anciana con FA. El STEER-AF demostró que un alto porcentaje de pacientes no seguía las recomendaciones médicas, y mediante un programa de formación dirigido se incrementó la adherencia un 51%.
Resumen final y conclusiones
A favor de RETIRAR la ACO
- El riesgo embólico en estudios recientes es menor y el riesgo hemorrágico sigue siendo el mismo, y uno de los factores de mayor impacto en esa reducción del riesgo embólico es la ablación de FA. No podemos seguir tratando a nuestros pacientes igual tras realizar un procedimiento que modifica esa relación riesgo/beneficio. Monitorización más intensiva, al menos, en pacientes con CHA2DS2-VA mayores.
A favor de MANTENER la ACO
- Es importante considerar factores más allá del CHA2DS2-VA del paciente, independientemente de la dicotomía de si está en FA o no. La monitorización óptima es aquella que el paciente y el sistema puedan realizar de forma más coste-eficiente. La creación de redes asistenciales específicas para el paciente con FA ha demostrado su impacto pronóstico.
Encuesta
El día 15 se publicará la controversia en formato Cardio TV Crono sobre la estrategia de anticoagulación (ACO) tras ablación de FA, desde la @ritmo_SEC de la @secardiologia. Antes de verla, ¿estás a favor de retirar la ACO o de mantenerla indefinidamente? ¡Anímate a votar!
— Blog Arritmias ARC (@blogarritmias) October 8, 2024
Bibliografía
- Poole JE et al. Recurrence of Atrial Fibrillation after catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in the CABANA trial. J Am Coll Cardiol 2020;75(25): 3105-3118. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.065
- Ganesan AN et al. The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur Hear J 2016;37(20):1591-602. doi: 10.1093/eurheartj/ehw007.
- Chen DS et al. Arrhythmic burden and the risk of cardiovascular outcomes in patients with paroxysmal atrial fibrillation and cardiac implanted electronic devices. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2022 Feb;15(2):e010304. doi: 10.1161/CIRCEP.121.010304.
- Bunch TJ et al. Atrial fibrillation ablation patients have long-term stroke rates similar to patients without atrial fibrillation regardless of CHADS2 score. Heart Rhythm 2013;10(9):1272-7. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.07.002.
- Kirchhof P et al. NOAH-AFNET 6 investigators. Anticoagulation with Edoxaban in patients with atrial high-rate episodes. N Engl J Med 2023;389(13):1167-1179. doi: 10.1056/NEJMoa2303062.
- Reddy VY et al. ADVENT investigators. Pulsed field or conventional thermal ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med. 2023;389(18):1660-71. doi: 10.1056/NEJMoa2307291.
- Kaplan et al. Stroke risk as a function of atrial fibrillation duration and CHA2DS2-VASc score. Circulation 2019 140(20):1639-1646. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041303.
