Efecto del frente de activación en las características de los electrogramas durante ablación de TV

La ablación de taquicardias ventriculares (TV) en presencia de cardiopatía estructural sigue siendo un reto, con recurrencias cercanas al 50% a 5 años. La ablación de sustrato y eliminación completa de actividad ventricular anormal (LAVA: local abnormal ventricular activities) ha demostrado mejores resultados que la ablación sólo de la TV clínica. Para ello, es necesario conocer mejor las variables que influyen en la generación de estos mapas de sustrato, la influencia del frente de activación en la caracterización de LAVAs y la identificación de bloqueos anatómicos y/o funcionales que actúen como límites de istmos críticos para la generación de TV.

Mediante el empleo del sistema Rhythmia (Boston SC), los autores del presente trabajo analizan comparativamente mapas generados en TV con respecto a los realizados durante estimulación desde la aurícula, el ápex de  ventrículo derecho (VD) y una rama del seno coronario (VI). Analizan y anotan todas las señales con voltaje >0,02 (dos veces el nivel de ruido del laboratorio, y muy por debajo de los límites habituales empleados en sistemas de navegación electroanatómica). Definen los LAVAs como potenciales ventriculares de alta frecuencia, diferentes del electrograma (EGM) de campo lejano ventricular, visibles en cualquier momento durante o tras el EGM de campo lejano. Es generalmente aceptado que estos LAVAs representan la activación de miocitos supervivientes rodeados de fibrosis, pobremente acoplados al resto del miocardio, y responsables de la conducción lenta necesaria para el establecimiento y mantenimiento de la reentrada. Los límites de escara empleados fueron <0,8 mV y escara densa <0,2 mV (nuevamente muy por debajo de los tradicionales de 1,5 y 0,5 mV). Los objetivos analizados fueron la ablación del istmo de TV, la eliminación de LAVAs y la no inducibilidad de TV.  

El tiempo medio de procedimiento fue de 256±64 min, con un tiempo medio de radiofrecuencia de 39±15 min. Realizan un total de 56 mapas estimulados (16 con estimulación auricular, 20 estimulación VD y 20 VI) y 23 en TV en un total de 22 pacientes (62±8 años, 36±8% FEVI). Los mapas de voltaje y propagación durante estimulación fueron comparados con los mapas de activación en TV mostrando los potenciales istmos críticos del circuito de TV. En 79% de los mapas de activación encontraron ≥1 líneas de bloqueo en el frente de onda estimulado (93% bloqueo fijo, no en relación con una barrera anatómica, y 32% con bloqueo parcial funcional). El tamaño de la escara bipolar fue significativamente mayor durante estimulación auricular frente a estimulación VD o VI. Sin embargo, las áreas de LAVAs (local abnormal ventricular activities) fueron mayores con estimulación en VD o VI, y mayores cuando el frente de onda se propagaba perpendicularmente a la línea de bloqueo a lo largo de los bordes del istmo crítico (en lugar de paralelo a ella). Encuentran una gran correlación entre la localización del istmo de TV y LAVAs (47/49 mapas evidenciaban LAVAs en el istmo), válido para todas las diferentes direcciones de frentes de activación. Dichos LAVAs eran más frecuentes en los bordes de la escara (44/56, 79%), pero también los encuentran en las áreas de escara densa (31/56, 55%).  En todos los pacientes logran una ablación exitosa del istmo de la TV, y sólo dos pacientes presentaron recurrencia en un seguimiento de 11±8 meses

En la discusión los autores hablan de 4 principales hallazgos del estudio:

1.- la región de activación más tardía en el mapa estimulado colocaliza con el istmo de TV independientemente del punto de estimulación

2.- los istmos de TV con frecuencia se encuentran en áreas de escara densa (que, por tanto, no está formada únicamente por fibrosis, sino también por fibras viables de tejido miocárdico)

3.- En TV postinfarto el enlentecimiento/bloqueo del frente de onda puede ayudar a identificar los istmos críticos para dirigir la ablación en caso de TV no mapeable. 

4.- Las líneas de bloqueo en el borde de la escara pueden ser definidas más fácilmente cuando el frente de onda estimulado genera una activación perpendicular, en lugar de paralela, al istmo de la TV. 

Entre las limitaciones del estudio estaría el tiempo necesario para la realización de múltiples mapas de sustrato. Para ello los autores defienden, lo primero, el empleo de catéteres multipolares, especialmente tipo cesta y, en segundo lugar, restringir el mapeo más detallado a las áreas de escara/interés ya previamente definidas (bien por un primer mapa, bien por técnicas de imagen preprocedimiento). A pesar de no encontrar diferencias significativas, los autores también apuntan a una mayor posibilidad de definir líneas de bloqueo y LAVAs con estimulación auricular o de VD para escaras anteriores/septales o anteroseptales y con estimulación desde VI para escaras en región inferior/posterior/lateral. Otra limitación es que en todos los pacientes estudiados se indujeron TVs mapeables (relativamente lentas y hemodinámicamente bien toleradas, y probablemente asociadas a circuitos reentrantes mayores; es posible que se requiera estimulación a más alta frecuencia para desenmascarar bloqueos funcionales en caso de arritmias más rápidas), y sólo en dos casos se realizó mapa epicárdico. Por tanto, tal y como se menciona en la editorial acompañante, no sabemos si estos hallazgos son aplicables a escaras de menor tamaño, no isquémicas o intramurales, o en caso de TVs más rápidas, dado que las regiones de bloqueo funcional durante TV pueden ser muy diferentes de las evidenciadas durante ritmo sinusal o estimulado.

Concluyen que la identificación de zonas de bloqueo/enlentecimiento de conducción del frente de onda puede ayudar a identificar los istmos críticos de TVs no mapeables, y que modificar dichos frentes de onda mediante la estimulación en diferentes puntos ayuda a la caracterización de la escara y LAVAs (especialmente empleando frentes de activación que discurran perpendiculares al istmo de la TV). Esto sería especialmente útil en pacientes con muy poca actividad anormal durante el mapeo de sustrato, aumentando así la sensibilidad parar detectar los puntos críticos para reentrada ventricular y definiendo mejor el sustrato arritmogénico. 

Una conclusión fundamental del estudio es la necesidad de emplear varios frentes de activación para aumentar la sensibilidad a la hora de detectar el sustrato arritmogénico y las áreas críticas para el inicio y mantenimiento de TV, especialmente en pacientes con muy escasa demostración de LAVAs durante el mapeo de sustrato inicial. Y otra, no menos importante aunque ya conocida, es la variabilidad de los mapas de voltaje en función del punto de estimulación (en el presente estudio encontraron una correlación de sólo 44,6±18,3%). Un importante reto para estudios futuros de ablación de sustrato consiste en lograr la estandarización de las herramientas de mapeo, el registro de EGMs, el lugar de estimulación en relación a la localización de la escara,… facilitando así un abordaje multimodal que permita definir el circuito de la TV, así como comparar y validar diferentes técnicas de mapeo de sustrato.

Effect of Activation Wavefront on Electrogram Characteristics During Ventricular Tachycardia Ablation

C.A. Martin et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019; DOI: 10.1161/CIRCEP.119.007293. Published ahead of print