El bloqueo anestésico percutáneo del ganglio estrellado representa una alternativa a la denervación quirúrgica, que puede resultar efectiva en el control de pacientes con tormentas arrítmicas. En este trabajo retrospectivo, los autores describen lo resultados agudos y a largo plazo en la mayor serie de un único centro publicada hasta la fecha.
Las tormentas arrítmicas se definen como la existencia de al menos 3 episodios de arritmia ventricular sostenida en un periodo de 24 horas. La presentación de arritmias en esta forma clínica, se asocia a un incremento muy marcado de la mortalidad de los pacientes, y en su génesis, a parte del sustrato arrítmico necesario, juega un papel importante el sistema nervioso simpático. Las tormentas arrítmicas suponen una situación de extrema urgencia en la que en general, el control de las arritmias se trata de lograr por cualquier medio posible, incluyendo la administración de fármacos antiarrítmicos variados, la anestesia general, distintos métodos de soporte hemodinámico, la sobreestimulación en pacientes portadores de dispositivos, e incluso la ablación con catéter urgente en casos determinados. En aquellos casos en los que a pesar de todas las medidas ensayadas, no se controla la situación, es bien conocido que la denervación quirúrgica simpática cardiaca izquierda o bien el bloqueo del ganglio estrellado uni o bilateral mediante instilación de agentes anestésicos de forma percutánea, puede ayudar a reducir los episodios de arritmias ventriculares en este contexto.
El trabajo de Tian y colaboradores, de la Mayo Clinic de Rochester, describe su experiencia en una serie retrospectiva de 30 casos con el uso del bloque percutáneo del ganglio estrellado. La edad media de los pacientes fue de 58 años, ¾ partes varones, con una FEVI media del 34%, siendo la cardiopatía de base la isquémica en el 56% (de ellos 9 pacientes sufrieron la tormenta arrítmica en el seno de un infarto agudo de miocardio) y la miocardiopatía dilatada no isquémica en el 34%. Diez pacientes habían sido sometidos a una cirugía cardiaca en las dos semanas previas. Globalmente, un 40% sufrieron taquicardia ventricular exclusivamente, y un 50% tanto taquicardia como fibrilación ventricular. En el 93% de los casos los pacientes recibieron algún tipo de soporte hemodinámico (asistencia ventricular izquierda, ECMO o balón de contrapulsación). Otros datos reseñables son que el 46% había sido sometido tiempo atrás a una ablación por arritmias ventriculares, y el 60% eran portadores de un desfibrilador. Se realizó el bloqueo del ganglio estrellado izquierdo en el 50% de los pacientes, y bilateral en el otro 50% (en algunos casos se hizo el derecho y ante el fracaso en el control arrítmico se hizo a los 10 minutos el derecho también), usando bupivacaína con o sin lidocaína en la mayoría de los pacientes, estando anticoagulados la mitad. De forma mayoritaria se realizó con control ecográfico. Se usó el aumento de la temperatura del brazo ipsilateral como marcador de bloqueo efectivo del ganglio.
A las 24 horas del procedimiento, el 60% de los pacientes no tenían arritmias ventriculares, sin diferencias entre los de bloqueo uni o bilateral, y encontrando como único predictor independiente de arritmias recurrentes el mayor diámetro telediastólico ventricular izquierdo. A las 72 horas, se computó una reducción del 92% de episodios de arritmias ventriculares en los 18 pacientes que ya llevaban un desfibrilador, y en el seguimiento global a largo plazo (22±16 meses) de los 23 pacientes que sobrevivieron y fueron dados de alta, el 50% permanecieron libres de arritmias, siendo las recurrencias más frecuentes en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, con arritmias ventriculares previas a la tormenta arrítmica sufrida y con taquicardias más lentas. Es importante reseñar que no hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento, incluso estando 15 anticoagulados.
Las limitaciones son evidentes: serie limitada y retrospectiva, aunque la más grande de un centro, falta de grupo control, heterogeneidad importante de pacientes, resultados difícilmente extrapolables a centros sin tanta experiencia en esta técnica, etc. Sin embargo, los resultados son relevantes, detalladamente descritos, y de ayuda al clínico para el conocimiento de las posibilidades de esta técnica de rescate en una situación de auténtica emergencia como la tormenta arrítmica.
Tian Y et al. Effective Use of Percutaneous Stellate Ganglion Blockade in Patients With Electrical Storm. Circ Arrhythm Electrophysiol 2019;12:e007118.
