Sigue siendo controvertido el parámetro óptimo a emplear, intraprocedimiento de ablación de fibrilación auricular (FA), que permita predecir un aislamiento permanente de venas pulmonares (vvpp). Los autores comparan, de forma aleatorizada, la capacidad pronóstica de no hacer nada tras el aislamiento frente a tiempos de espera de 30 min, adenosina trifostato (ATP) o la combinación de ambos.
El aislamiento de vvpp (PVI por sus siglas en inglés) está ampliamente aceptado como la piedra angular de los procedimientos de ablación de FA. Las técnicas intraprocedimiento para confirmarlo, y aumentar la probabilidad de aislamiento permanente, parten de la hipótesis de que la ausencia de recurrencia de FA a largo plazo se basa en la eliminación de la conducción de venas pulmonares de forma persistente. Así, el consenso de expertos HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE de 2017 recomienda continuar la ablación en caso de reconexión aguda guiada por un tiempo de espera >20 min (clase IIa) y/o test de adenosina/ATP para evidenciar la conducción durmiente (clase IIb).
Los autores diseñan un estudio multicéntrico, aleatorizado, simple ciego y controlado de 4 grupos paralelos. El objetivo del estudio fue comparar la supervivencia libre de FA a largo plazo en pacientes tras un primer procedimiento de ablación de FA paroxística, guiado por 4 técnicas diferentes intraprocedimiento: Grupo1: sin comprobación extra tras aislamiento de vvpp, Grupo 2: PVI + fase de espera de 30 min, Grupo 3: PVI + test de ATP y Grupo 4: PVI + espera 30 min + ATP. Todas las ablaciones se realizaron con catéteres irrigados a potencias de 30-35W, guiados por mapa electroanatómico con CARTO y catéter circular Lasso. El seguimiento se realizó a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses, incluyendo ECG y holter de 7 días, así como en caso de síntomas sugestivos de arritmia.
Analizan un total de 538 pacientes (edad media de 61años, 62% varones) tras un primer procedimiento de ablación de FA, aleatorizados a los cuatro grupos descritos: Grupo1 [PVI sin comprobación extra, n=121], Grupo 2 [PVI+espera de 30 min, n=151], Grupo 3 [PVI+ATP, n=131] y Grupo 4 [PVI+espera 30 min+ATP, n=135]. Tras aislamiento de todas las venas pulmonares, durante el procedimiento inicial se documentó reconexión de vvpp en 33%, 26% y 42% de los pacientes de grupos 2, 3 y 4 respectivamente. Todas las venas reconectadas fueron re-aisladas con aplicaciones adicionales de radiofrecuencia, excepto en dos pacientes con reconexión transitoria y mapeo limitado del gap en el grupo 4. La duración total del procedimiento fue de 160 min (RIQ 130-190 min), con tiempos significativamente más cortos en los grupos 1 y 3 dada la ausencia de tiempos de espera por protocolo. A los 36 meses no encuentran diferencias significativas en ausencia de FA entre los 4 grupos (55%, 61%, 50% y 62% para grupos 1, 2, 3 y 4 respectivamente; p=0,258).
Para detectar reconexión tardía de venas pulmonares (vvpp) realizan un nuevo mapeo en pacientes libres de FA durante más de 3 años (n=46), así como en los que se realizó un nuevo procedimiento de ablación por recurrencia (n =82). Globalmente encuentran reconexión tardía en 80% de los pacientes en 45% de las venas, algo menor en el grupo 4 pero sin diferencias significativas (83%, 89%, 82% y 67% respectivamente; p=0,151). Comparativamente, entre los pacientes libres de FA a 3 años y los pacientes con segundo procedimiento por recurrencia, no encuentran diferencias en el número de pacientes con venas reconectadas (74% vs 83%; p=0,224).
Durante la discusión, los autores inciden en los dos hallazgos principales del estudio: 1) las maniobras intraprocedimiento para detectar reconexión de vvpp (espera de 30 min, test de ATP o su combinación) no mejoraron las tasas de supervivencia libre de FA a los 3 años de seguimiento. 2) una elevada incidencia de reconexión tardía se observó igualmente en pacientes con recurrencia de FA y en aquellos con >3 años de seguimiento libre de FA. La elevada incidencia de reconexión tardía (80%), incluso en el grupo con aislamiento + espera 30 min + ATP, sugiere que el valor añadido de continuar la ablación es limitado, y que la reconexión aguda predice muy pobremente la reconexión a largo plazo.
Entre las varias limitaciones del trabajo, algunas apuntadas por los autores, se encuentra el empleo de catéteres de ablación sin sensor de contacto (estándar hoy en día) o el posible sesgo en la selección de pacientes para nuevo mapeo en el seguimiento (no realizado de forma uniforme sino en pacientes voluntarios para ello). Otra limitación no apuntada es que todas las ablaciones se hicieron con radiofrecuencia y en pacientes con FA paroxística, por lo que los resultados no serían extrapolables a otras técnicas de ablación (como la crioterapia) o a formas persistentes de FA.
Los autores concluyen que, a pesar de que el aislamiento de vvpp sigue constituyendo la piedra angular del procedimiento de ablación para FA, el empleo de diferentes técnicas intraprocedimiento buscando reconexión aguda no mejora el éxito a largo plazo. Dado que los pacientes sin recurrencia de FA a los 3 años mostraron similares, y elevadas, tasas de reconexión de vvpp con respecto a los que se sometieron a un segundo procedimiento por recurrencia de FA, el mecanismo terapéutico de la ablación de FA no puede atribuirse únicamente al aislamiento duradero.
Intraprocedural endpoints to predict durable pulmonary vein isolation: a randomized trial of four post-ablation techniques
R. Jiang et al. Europace (2019) 0, 1–9. doi:10.1093/europace/euz301. Published ahead of print
