Varios estudios han demostrado la presencia de activaciones focales y rotacionales intermitentes en FA, cuya ablación enlentece, organiza o incluso termina la misma, apoyando el concepto de que sean mantenedores o facilitadores locales de la FA (drivers). La tecnología cada vez nos acerca más la posibilidad de mapearlos en tiempo real y con catéteres convencionales.
Brevemente, el mapeo STAR (acrónimo de Stochastic Trajectory Analysis of Ranked Signals) emplea datos obtenidos de múltiples trayectorias de frentes de onda individuales, extraídos de señales unipolares a partir de catéteres multipolares, creando una imagen estadística a partir de la cual un análisis matemático determina la dirección predominante de la propagación del frente de onda, lo que permite identificar regiones que con mayor frecuencia preceden la activación de áreas vecinas. Para que estas regiones se clasifiquen como drivers se requiere que lideren ≥75% de los frentes de onda durante el periodo de grabación. Las primeras publicaciones de la técnica emplearon catéteres tipo cesta para hacer un mapeo panorámico simultáneo de toda la aurícula, pero recientemente se ha publicado la posibilidad de mapeo secuencial con catéteres multipolares convencionales. Los tiempos de activación se comparan dentro de cada región grabada de forma secuencial, y luego se sobreimponen en la misma geometría para componer una especie de “mapa amalgamado” de grabaciones separadas. Esto ofrece la ventaja de un menor coste, al emplear los mismos catéteres que para la creación de la geometría y el análisis del aislamiento de las venas, así como la familiaridad del operador con las herramientas de mapeo.
Los autores se proponen determinar, de forma prospectiva, si ese mapeo STAR podría realizarse empleando catéteres de mapeo de venas convencionales, con resultados equiparables al mapeo con catéteres tipo cesta. Incluyen pacientes con FA persistente de menos de 2 años. Tras aislamiento de venas pulmonares (PVI por sus siglas en inglés), buscan mantenedores (drivers) de la FA en mapas secuenciales STAR creados con catéter PentaRay (CARTO-Biosense Webster), IntellaMap Orion (Rhythmia-Boston) o Advisor HD Grid (EnSite Precision-Abbott). Realizaron un mínimo de 10 registros multipolares de 30 segs cada uno, procesados en tiempo real en busca de dichos drivers, que fueron ablacionados focalmente evitando la realización de líneas. El mapeo se realizó fundamentalmente en la aurícula izquierda (AI), añadiendo la aurícula derecha en casos sugestivos (activación del seno coronario de proximal a distal y longitud de ciclo de la FA más rápida en el septo de AI). La ablación de drivers finalizaba en caso de (1) 5 min de ablación (2) desaparición de señales en el lugar de ablación, o (3) se alcanzaba la repuesta definida en el estudio (terminación de la FA, tanto a ritmo sinusal como a taquicardia auricular -TA-, o enlentecimiento de la longitud de ciclo ≥30 ms)
Finalmente analizan un total de 30 pacientes (edad media de 62 años y duración media de FA de 14,1±4,3 meses), de los que 3 pasaron a sinusal durante el PVI, por lo que solo 27 pacientes recibieron una ablación de drivers mediante estrategia STAR. Identifican un total de 83 potenciales drivers (3,1±1,0 por paciente), ablacionan 70 (2,6±1,0 por paciente; 84,3% de ellos), y obtienen una respuesta en 54 (77,1%; 21 terminaciones de FA y 33 enlentecimiento). Los 13 restantes no se ablacionaron porque el paciente pasó a ritmo sinusal antes de que todos los potenciales drivers fueran ablacionados. Solo en un paciente se mapeó la aurícula derecha, aunque no se identificaron ni ablacionaron drivers en ella. Es importante resaltar que obtuvieron respuesta en todos los pacientes, aunque no en todos los drivers. La duración media del procedimiento fue de 259±62 min, con un tiempo total de ablación tras aislamiento de las venas pulmonares de 10,3±3,5 min. El tiempo medio de ablación de un driver identificado mediante mapeo STAR fue de 2,7±0,5 min. Para comparar, realizaron mapas STAR de la AI antes del PVI. De los 83 drivers identificados tras PVI, 42 (50,6%) ya estaban presentes en el mapa inicial. Todos los pacientes presentaron, al menos, un driver consistente identificado tanto antes como después del PVI (1,6±0,7 por paciente), y en esos casos la ablación de los mismos se asoció con terminación de FA de forma más probable (21/40 vs 0/30; p<0,001). También comparan los resultados con una cohorte previamente publicada de 35 pacientes en los que el mapeo STAR se realizó con catéteres tipo cesta, sin encontrar diferencias significativas en ninguna variable relevante con respecto al mapeo STAR secuencial del presente trabajo. El seguimiento se realizó a los 3, 6, 9 y 12 meses, y cada 6 meses posteriormente, incluyendo holter de 48h a los 6 y 12 meses. Al cabo de un seguimiento medio de 17,3±10,1 meses, el 81,5% de los pacientes con estrategia STAR (22 de los 27) estaban libres de FA/TA sin fármacos antiarrítmicos.
Durante la discusión los autores enfatizan que la ablación de FA persistente mediante mapeo STAR secuencial mostró respuesta aguda en todos los pacientes, con terminación de FA en el 78%, y con un 83% libre de recurrencia de FA/TA en el seguimiento. Los resultados agudos y al año se confirman en pacientes mapeados con catéteres tipo cesta y los mapeados secuencialmente, demostrando que los principios en los que se basa el mapeo STAR pueden ser aplicados de forma consistente independientemente de la tecnología empleada, haciéndolo factible para un amplio rango de diferentes catéteres y sistemas de mapeo. El mapeo STAR emplea las trayectorias de múltiples frentes de onda para determinar la direccionalidad y patrones de propagación, identificando los lugares de origen definidos como drivers, cuya ablación mejora significativamente los resultados agudos y a largo plazo del aislamiento de venas pulmonares.
Las principales limitaciones vienen de la mano de la población analizada: escaso número de pacientes, baja edad media y duración media de la FA de poco más de un año. Además, se trata de un estudio unicéntrico con alta experiencia, lo que lleva a plantearse la reproducibilidad de los resultados en otros centros de menor experiencia. Los autores reportan un 84,3% de drivers ablacionados, el otro 16% no porque el paciente revierte a sinusal, lo que lleva a preguntarse si es realmente necesario ablacionarlos todos y en qué orden o jerarquía. Como objetivo de la ablación de drivers, la terminación de FA es un objetivo claro del procedimiento, pero la prolongación de la longitud de ciclo de la misma lo es mucho menos. Llama la atención la duración del procedimiento (superior a las 4h en promedio) que hace pensar en tiempos de mapeo largos, laboriosos y, con frecuencia, repetidos. El hecho de que la terminación de FA fuese más probable en caso de drivers presentes antes y después del PVI hace pensar si no deberíamos concentrarnos en aquellos presentes al inicio del procedimiento y que persistan al finalizar el aislamiento de las venas. En definitiva, muchas cuestiones por definir y protocolizar antes de que la técnica pueda generalizarse, pero resultados muy prometedores y ampliamente generalizables.
Concluyen que la ablación guiada por mapeo STAR mediante mapeo secuencial con catéteres multipolares provoca una respuesta en todos los pacientes, con una elevada tasa de terminación de FA y elevada ausencia de recurrencia de FA/TA sin fármacos antiarrítmicos en el seguimiento a largo plazo, y puede realizarse de forma equiparable con catéteres tipo cesta o con catéteres multipolares empleados de forma habitual en la ablación de FA.
Prospective STAR Guided Ablation in Persistent AF using Sequential Mapping with Multipolar Catheters
S. Honarbakhsh al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020 Sep 9. doi: 10.1161/CIRCEP.120.008824. Published ahead of print
