Diferentes estudios recientes han evidenciado el valor del control precoz de ritmo en FA. El presente subanálisis del EAST-AFNET 4 analiza el papel de dicho control precoz en función del patrón de FA: paroxística, persistente o, incluso, primer diagnóstico.
Hay muy pocas comparaciones directas de diferentes terapias de control de ritmo en función del patrón temporal de presentación de la FA. La paroxística se ha asociado con un mayor riesgo de IAM, mientras que la persistente con mayor riesgo de ACVA, pero sigue sin clarificarse si el efecto sería debido al patrón de la FA per se o a otros factores influenciados por el tiempo, como el grado de cardiomiopatía auricular.
Los autores se plantean analizar los efectos del control precoz de ritmo (CPR) tanto en la FA persistente (FApe; duración <12 meses), paroxística (FApa; duración <12 meses) o tras el primer diagnóstico de FA (FApd, incluidos dentro de los 7 días siguientes) de los pacientes incluidos en el EAST-AFNET 4. El objetivo primario incluyó la muerte cardiovascular, el ACVA y la hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) o por síndrome coronario agudo (SCA) (análogos al CASTLE-AF y el CABANA); el objetivo secundario fue el número de días de hospitalización al año. El seguimiento medio fue de 5,1 años.
Los pacientes con FApd (n=1048) eran algo más añosos (71) que los pacientes con FApa (n=994; 70 años) o con FApe (n=743; 70 años). Sin embargo, las características clínicas, el CHA2DS2-VASc score y el empleo de anticoagulación fueron comparables entre los tres grupos. Globalmente, la estrategia de tratamiento (control precoz de ritmo vs tratamiento habitual) no mostró diferencias sustanciales entre los 3 patrones de presentación de la FA. El tratamiento farmacológico en la FApd no era diferente al de los otros fenotipos, aunque sí fue el grupo con menor tasa de ablación al cabo de un año (12,3% en FApd, 14,2% en FApa y 24,6% en FApe) y dos años (15,9%, 17,4% y 27,3% respectivamente)
En los tres subgrupos, el CPR redujo en objetivo primario del estudio. No hubo diferencias en mortalidad cardiovascular, ACVA y hospitalizaciones por IC. Sin embargo, las hospitalizaciones por síndrome coronario agudo y el número de días en el hospital fueron mayores en el grupo de FApd, especialmente cuando eran sometidos a estrategia de control precoz de ritmo. Finalmente, el CPR mejoró la calidad de vida (score EQ-5D) en pacientes con FApa y FApe, pero no en pacientes con primer diagnóstico (p=0,019).
Durante la discusión inciden en el hecho de que el CPR reduce la mortalidad cardiovascular, ACVA y hospitalización por IC y SCA en pacientes con FApd, FApa o FApe, independientemente del fenotipo de la FA. Sin embargo, el fenotipo sí impacta en el riesgo de hospitalización y de SCA en los pacientes con FApd, en particular cuando son tratados con estrategia de control precoz de ritmo. Finalmente, la calidad de vida mejora menos en FApd en comparación con los otros dos grupos.
Estos resultados enfatizan la necesidad de intensificar la reducción de riesgo en pacientes con FApd. Ese primer episodio podría caracterizar un grupo diferente de pacientes como un biomarcador de inestabilidad transitoria sistémica, biológica y eléctrica durante condiciones patológicas como la IC aguda, crisis hipertensivas, hipertiroidismo, alteraciones electrolíticas, sepsis,…
Entre las limitaciones se encuentra el insuficiente poder estadístico para el presente análisis de subgrupos, la ausencia de monitorización ECG a lo largo de todo el estudio e imposibilidad de disponer de la carga de FA, la posibilidad de sesgos de selección o la posibilidad de episodios previos de FA asintomática antes de la randomización en el EAST-AFNET 4.
Concluyen que el CPR reduce el objetivo primario de muerte cardiovascular, ACVA y hospitalización por IC/SCA en todos los patrones de FA, pero que los pacientes con FApd presentan un mayor riesgo de hospitalización y de síndrome coronario agudo. Así, la FApd podría servir como un biomarcador que ayude a identificar pacientes de mayor riesgo para SCA.
En una editorial acompañante de E. Svennberg, se incide en el carácter cambiante, variable y con escasa correlación con registros ECG de larga duración de la FA paroxística y persistente pero que, dado el beneficio del CPR en ambas, su indicación es clara a pesar de posibles errores de clasificación en el patrón fenotípico de la FA. Sin embargo, el beneficio es menos claro en la FApd, pacientes con mayor riesgo de eventos no solo en este estudio, sino también en otros como el EORP-AF. En este último grupo sería esencial incidir en el manejo de factores de riesgo CV más que en el control de ritmo, al menos hasta clarificar el patrón fenotípico de la FA.
En general se percibe que la estrategia de control de ritmo, y especialmente la ablación, es más efectiva en pacientes con FApa que en FApe. Este análisis demuestra la efectividad del CPR en pacientes con cualquier fenotipo de FA, y probablemente la limitación temporal a <12 meses de duración en cualquier fenotipo tenga un claro impacto en los resultados. La FApd debe llevarnos a una actitud agresiva de control de factores de riesgo y seguimiento de estos pacientes, manteniendo en mente que el control precoz de ritmo, aunque no en todos los objetivos analizados, sí mostró beneficio en la mayoría de ellos.
Presenting Pattern of Atrial Fibrillation and Outcomes of Early Rhythm Control Therapy
A. Goette et al. J Am Coll Cardiol 2022;80(4):283-295
