El trabajo publicado en NEJM, demuestra que el tratamiento precoz de la fibrilación auricular (FA) paroxística mediante crioablación se asocia con una menor incidencia de FA persistente o cualquier taquiarritmia auricular en los 3 primeros años tras la misma.
La FA es una enfermedad crónica y progresiva, con exacerbaciones y remisiones. A pesar de comenzar como un fenómeno eléctrico aislado, el remodelado eléctrico y estructural progresivo del corazón conduce a episodios cada vez más prolongados. Así, hasta un 8-15% de los pacientes pueden progresar desde paroxística a persistente a lo largo del primer año. Una vez que se establece la FA persistente, la probabilidad de tratamiento exitoso se reduce y el riesgo de eventos adversos aumenta, por lo que son necesarias estrategias para prevenir dicha progresión. La ablación ha demostrado reducir las recurrencias arrítmicas, mejorar la calidad de vida y reducir el empleo de recursos sanitarios, y la estrategia de control de ritmo precoz se asocia a una reducción de muerte cardiovascular y reducción de ictus en pacientes con diagnóstico de FA dentro del año previo.
Basándose en todo ello, los autores diseñaron el EARLY-AF, que demostró que el tratamiento precoz con crioablación reducía la recurrencia de cualquier taquiarritmia auricular (TA) ≥ 30 segundos al cabo de un año con respecto a los fármacos antiarrítmicos (FAA). La evidencia es mucho menor en cuanto al posible efecto de la crioablación precoz en la progresión hacia FA persistente, principal objetivo del presente trabajo.
Los autores analizan el seguimiento a 3 años de los pacientes del estudio EARLY-AF. Pacientes con FA paroxística no tratada fueron aleatorizados a control de ritmo mediante crioablación con balón frente a FAA, analizando en el seguimiento el primer episodio de FA persistente (que definen como ≥ 7 días o entre 48 horas y 7 días, pero requiera cardioversión para su terminación), cualquier recurrencia de TA ≥ 30 segundos, la carga de FA, calidad de vida, empleo de recursos sanitarios y seguridad.
El estudio incluyó a 18 centros en Canadá, aleatorizado y abierto, pero con adjudicación ciega de objetivos. Una gran fortaleza del estudio es que en todos los pacientes se empleó un Holter implantable desde el momento inicial, con transmisiones automáticas diarias y manuales semanales.
Incluyeron un total de 303 pacientes (154 crioablación y 149 FAA). Al cabo de 36 meses de seguimiento, 3 pacientes (1,9%) del grupo de ablación presentaron un episodio de FA persistente, frente a 11 (7,4%) en el grupo FAA (hazard ratio [HR] 0,26; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,09-0,7). Esta reducción de eventos también se evidenció al analizar cualquier tipo de TA (56,5% frente al 77,2%, HR 0,51; IC 95%: 0,38-0,67), la mayoría de las cuales (89,1%) correspondían a episodios de FA. De forma asociada encontraron reducción de hospitalizaciones (5,2% frente al 16,8%) y reducción de eventos adversos (4,5% frente al 10,1%) en el grupo de crioablación. La reducción de eventos adversos fue mantenida en el tiempo y siempre favorable al grupo de crioablación, incluyendo un fallecimiento en cada grupo.
Durante la discusión enfatizan la significativa reducción en la incidencia de FA persistente en el grupo de crioablación a pesar de tratarse de una población con pocas comorbilidades y bajo riesgo de progresión, con un NNT de 18. A ello se asocia una menor carga de taquiarritmias y necesidad de FAA a lo largo del seguimiento. La ablación modifica el sustrato patogénico subyacente al inicio y perpetuación de la FA mediante la combinación de aislamiento de venas pulmonares (eliminación de disparadores), modulación del sistema nervioso autónomo (denervación vagal) y modificación del sustrato electro-anatómico (predominantemente en la unión venas-aurícula izquierda), y los hallazgos del presente trabajo apoyarían el papel potencial de la ablación precoz como modificadora del curso de la enfermedad.
Los propios autores comentan que entre las limitaciones del estudio se encuentra el elevado cruzamiento de pacientes desde el grupo de FAA por persistencia de síntomas (63 pacientes de un total de 149, sin poder descartar que estuviesen infratratados) o el empleo de una única forma de ablación (crioterapia) que podría, teóricamente, limitar la generalización de los resultados. Otros factores a tener en cuenta, detallados en el editorial acompañante, son: 1) población estudiada de bajo riesgo, con una progresión de FA mucho más baja que en estudios observacionales previos, lo que limita su generalización a poblaciones más añosas con comorbilidades y cardiopatía estructural; 2) el estrecho seguimiento mediante Holter implantable y, por tanto, una detección rigurosa de recurrencias de FA, podría haber inducido a una mayor agresividad en el tratamiento farmacológico, un mayor número de cruzamientos (cerca del 40% en el grupo de FAA) y un mayor número de repeticiones de ablación, todo lo cual podría haber reducido la incidencia de progresión en ambos grupos.
Concluyen que el tratamiento inicial de la FA paroxística con crioablación se asocia con una menor incidencia de FA persistente o TA recurrente. Al cabo de 3 años persiste la reducción cercana al 50% de TA recurrentes en el grupo de ablación reportada a un año, y emerge una reducción del 75% en el riesgo de FA persistente (1,9% frente al 7,4%). Así pues, la ablación como primera línea de terapia aplicada precozmente en el curso de la FA paroxística es superior a los FAA para prevenir su progresión. Actualmente las guías recomiendan considerar la ablación como primera opción terapéutica en pacientes seleccionados con FA paroxística sintomática… ¿Deberíamos ir más allá?
Progression of Atrial Fibrillation after Cryoablation or Drug Therapy
J.G. Andrade et al. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):105-116. Published ahead of print on November 7, 2022
