El trabajo plantea la posibilidad de la existencia y potencial ablación de sustrato arrítmico en el epicardio de TSVD en pacientes con síndrome de QT largo (SQTL) de alto riesgo.
Desarrollos recientes en técnicas de imagen y mapeo han mostrado que el epicardio juega un papel clave en el desarrollo de arritmias ventriculares en varias cardiopatías hereditarias como el síndrome de Brugada, la miocardiopatía arritmogénica y la miocardiopatía dilatada. Los autores diseñan un estudio prospectivo para analizar la presencia de un sustrato electroanatómico arritmogénico en pacientes con SQTL de alto riesgo que pudiera constituir un potencial objetivo de ablación, suprimiendo así las recurrencias de arritmias ventriculares.
Incluyen 11 pacientes (6 varones, con una edad media de 44 ± 7,8 años) con SQTL y con descargas frecuentes de DAI por FV (promedio de 4, rango 2-8 y RIQ 3-6). En todos se realizó una evaluación cardiológica completa incluyendo ecocardiograma, TC/RM y cateterismo cardiaco, así como estudio genético (que fue negativo en 3 de ellos, 27,3%). Realizan mapas electroanatómicos de alta densidad endo y epicárdicos de varias regiones miocárdicas mediante sistema CARTO y catéter DecaNAV (electrodos de 1 mm con espaciado 2-8-2), ablacionando las actividades anormales, que definen como 1) amplitud <1 mV con duración >80 ms y componentes múltiples fragmentados (≥3 deflexiones); 2) potencial doble claramente separado y/o componentes retrasados que se prolongan más allá del final del QRS. Las señales de bajo voltaje (<0,5 mV) sin fragmentación o componentes retrasados no se consideraron objetivo de la ablación. En ocasiones emplean test de adrenalina para aumentar la prolongación de QTc y evaluar la extensión de las anomalías epicárdicas (pero no especifican en cuantos pacientes se empleó, solo comentan dos pacientes en los que se logró prolongación significativa del QTc asociada a expansión llamativa del sustrato). Emplean un catéter irrigado para la ablación, con el objetivo de eliminar las señales anormales descritas (homogeneización de los electrogramas – EGMs - en el área epicárdica)
El QTc promedio basal fue de 500 ± 30,2 ms. Los mapas endo-epicárdicos mostraron EGMs fragmentados, de bajo voltaje (0, 9 ± 0,2 mV) y prolongados (89,9 ± 24,1 ms) exclusivamente localizados en el epicardio de ventrículo derecho (VD), sobre un área promedio de 15,7 ± 3,1 cm2 (con una distribución longitudinal desde el TSVD hacia la pared anterior y la región peritricuspídea infero-lateral). La ablación del área epicárdica anormal suprimió totalmente arritmias en un seguimiento promedio de 12 meses (número de episodios de FV promedio antes vs tras la ablación de 4 vs 0; p=0,003). El QTc tras el procedimiento se acortó a un promedio de 461,8 ± 23,6 ms (p=0,004), con una reducción ≥40 ms en 6 de 11 pacientes. Solo en un paciente se asoció ablación endocárdica de EV frecuente como potencial desencadenante.
Durante la discusión enfatizan que anomalías estructurales localizadas en el epicardio de VD podrían subyacer un número significativo de pacientes con SQTL de alto riesgo, pudiendo constituir un objetivo de ablación. Esas áreas anormales afectan solo a una fina capa epicárdica del VD, lo que explicaría que pasen inadvertidas en técnicas de imagen avanzadas. También comentan la interrelación con el sistema nervioso autónomo, y como la localización del sustrato anormal podría corresponder a la distribución anatómica de dicho sistema nervioso en el VD, dado que las fibras simpáticas se localizan fundamentalmente en el subepicardio. Así, un disbalance en la densidad de inervación y un tono adrenérgico crónicamente incrementado podrían conducir a remodelado estructural y funcional, con daño miocárdico y sutil disfunción, resultando finalmente en potenciales locales anormales que conducen a arritmias fatales.
En una editorial acompañante de B. Dinov se presentan varias cuestiones de relevancia: 1) es cuestionable y llamativa la predilección por el TSVD en el SQTL (caracterizado por una anomalía difusa de la repolarización que afectaría a la mayor parte del ventrículo). 2) Dado que el ventrículo izquierdo, con su mayor masa, es mayoritariamente responsable del intervalo QT es sorprendente que una modificación limitada del sustrato en el epicardio de TSVD pueda normalizar el intervalo QT en el ECG de 12 derivaciones (más probablemente relacionado con cambios espontáneos en el intervalo QT y en la regulación autonómica del corazón). 3) Finalmente, la relevancia de los EGMs anormales en VD en diferentes subtipos de SQTL es algo que los autores no exploran
Son varias las limitaciones que merecen un comentario, algunas de ellas referidas por los propios autores: 1) bajo número de pacientes incluidos (12 inicialmente, 11 finalmente) a lo largo de un periodo de reclutamiento de casi 3 años. 2) La correlación entre genotipo y fenotipo podría ser diferente en diferentes tipos de SQTL, a lo que se añade la falta de un genotipado completo, incluyendo genes de miocardiopatías. 3) posibilidad de solapamiento con otras enfermedades con sustrato electroanatómico ya conocido, como la miocardiopatía arritmogénica o el Brugada. Los propios autores lo comentan durante la discusión, donde hablan de que podría existir una “red común” de arquitectura genética y expresión fenotípica subyacente a varias enfermedades aparentemente diferentes. Pero sería necesario también disponer de sujetos “control” en número suficiente para descartar anomalías epicárdicas en la población normal. 4) Llama la atención el empleo de un catéter decapolar en lugar de Pentarray u Octarray, con mayor densidad de electrodos de mapeo que podría afectar a la definición del sustrato. 5) En dos pacientes aumenta significativamente el QT y el sustrato ablacionable tras el empleo de adrenalina, lo que abre la pregunta de si debería emplearse sistemáticamente al inicio y final del procedimiento para asegurar el abordaje completo de todo el potencial sustrato ablacionable.
Los autores concluyen que, en pacientes con SQTL de alto riesgo, pueden encontrarse regiones en el epicardio de VD con anomalías electrofisiológicas estructurales y que la eliminación de dicha actividad eléctrica anormal previno las recurrencias de arritmias ventriculares malignas. Es evidente que son necesarios seguimientos a más largo plazo en ensayos multicéntricos con mayor número de pacientes bien caracterizados y genéticamente confirmados. Si finalmente así se confirmase, cambiaría el manejo y pronóstico de pacientes de alto riesgo que, con frecuencia, siguen sintomáticos a pesar de tratamiento beta-bloqueante y ablación de ganglio estrellado.
Right ventricular epicardial arrhythmogenic substrate in long-QT syndrome patients at risk of sudden death
C. Pappone et al. Europace 2023 Published ahead of print. https://doi.org/10.1093/europace/euac264
