Análisis retrospectivo del ensayo clínico prospectivo DECAAF II realizado en paciente con formas persistentes de la arritmia tratadas con radiofrecuencia, en el que se analiza el valor predictivo de recurrencia durante el periodo de 3 meses tras la ablación de fibrilación auricular, en función del momento temporal de las mismas dentro de dicho periodo de blanqueo.
En la práctica clínica diaria, las recurrencias tras un procedimiento de ablación de fibrilación auricular (FA) que ocurren poco después del procedimiento, son frecuentes, y son atribuidas a procesos inflamatorios locales y de inmadurez de las lesiones creadas, que determinan un aumento de la arritmogenicidad local, pero que no tendrían implicaciones en el resultado a largo plazo de los pacientes que las presentan. Así, en el consenso sobre ablación de FA del año 2007, se estableció un periodo de 3 meses como periodo de blanqueo o blanking a partir del cual las recurrencias registradas sí que significarían una recurrencia real postablación sobre la que actuar, al asumir fundamentalmente que serían debidas a reconexiones de las venas pulmonares. En un intento de minimizar, no obstante, las recurrencias precoces en dicho periodo de blanking, el estudio clínico 5A, demostró que el uso de fármacos antiarrítmicos durante las 6 semanas posteriores al procedimiento de ablación, consigue reducir de forma significativa tales eventos. Este uso de fármacos antiarrítmicos ha sido ampliamente adoptado en la práctica clínica, pese a que un análisis del mismo estudio con un seguimiento a 6 meses, no demostró diferencias significativas entre el uso de fármacos o su ausencia.
El trabajo de Noujaim y colaboradores, evalúa el valor predictivo de las recurrencias ocurridas a lo largo del periodo de blanking, con la hipótesis de que no todas las recurrencias tendrían las mismas implicaciones clínicas. Se trata de un análisis retrospectivo del ensayo DECAAF II, estudio multicéntrico y aleatorizado en el que se incluyeron 815 pacientes en 44 centros a los que se realizó un primer procedimiento de ablación de fibrilación auricular persistente, comparando la ablación de venas pulmonares+ablación de áreas de fibrosis guiada por RMN vs. ablación de venas pulmonares aislada. El seguimiento se realizó mediante un dispositivo manual de ECG compatible con diferentes tipos de teléfono inteligente, con el que realizaron transmisiones diarias de tiras de ritmo a un laboratorio central de análisis de los registros.
En el análisis se incluyeron sólo los pacientes con al menos 10 transmisiones de ECG durante el periodo de blanking de 3 meses (688 pacientes, 401 sin recurrencias en el blanking y 287 con recurrencias). En el grupo con recurrencias, la edad fue ligeramente mayor (62,9 vs. 61,2 años), al igual que la fibrosis auricular y el volumen auricular izquierdo, siendo mayor el uso de fármacos antiarrítmicos en el grupo de no recurrencias (51% vs 41%). A los 18 meses de seguimiento, recurrieron un 68% de los pacientes que presentaron recurrencias durante el periodo de blanking, y sólo un 32% de los que permanecieron en ritmo sinusal durante los 3 meses, diferencia estadísticamente significativa. Además el tiempo a recurrencia fuera del periodo de blanking fue significativamente menor en los pacientes con recurrencia en el periodo de blanking (180 vs. 344 días).
Los autores dividen el periodo de blanking en periodos de 1 mes, de tal manera que en el primer mes recurrieron un 37,3% del total de pacientes con recurrencia en el periodo de blanking, en el segundo mes un 21%, y en el tercer mes un 42%. Aquellos pacientes en los que la recurrencia en el blanking ocurrió en el tercer mes, presentaron una mayor tasa de recurrencias en el seguimiento (93,3%), y carga de FA del 29%, respecto a la tasa de pacientes con recurrencia a largo plazo cuando la precoz ocurrió en el segundo mes (61,6%) o en el primer mes (43,9%), con carga de FA del 7 y 6% respectivamente. En un análisis adicional de sus datos, los autores establecen un periodo blanking alternativo óptimo (AUC=0,746, p<0,001) de 34 días. Los autores del trabajo, así como los editorialistas acompañentes, coinciden en afirmar que es momento de acortar el periodo de blanking establecido, y que acortarlo a dos meses sería lo apropiado, entendiendo que las recurrencias en el tercer mes postablación son altamente predictoras de recurrencias en el largo plazo, muy probablemente por el hecho de que implican reconexiones venosas en las lesiones realizadas con la ablación, y no fenómenos arritmogénicos locales debidos a inflamación, que sería de forma más habitual la causa de las recurrencias más precoces dentro del periodo de 3 meses postablación.
Obviamente, los resultados provienen de un análisis retrospectivo, si bien de un estudio prospectivo aleatorizado, y no son extrapolables per se a los resultados usando otras técnicas como la crioablación o la electroporación, de uso muy frecuente en la actualidad.
Noujaim C et al. Identifying the prognostic significance of early arrhythmia recurrence during the blanking period and the optimal blanking period duration: insights from the DECAAF II study. Europace 2023; doi: 10.1093/europace/euad173.
