Los factores que determinan la estabilidad hemodinámica durante TVMS siguen siendo solo parcialmente entendidos. La frecuencia sinusal, la fracción de eyección izquierda (FEVI) y la respuesta simpática son algunos de los implicados, pero también la isquémica miocárdica o la respuesta neuroendocrina.
Tanto la FEVI como la frecuencia de la TV se han asociado con la descompensación hemodinámica, pero pacientes con similares FEVI y frecuencias pueden presentar respuestas hemodinámicas dramáticamente distintas, que podrían explicarse por la diferente activación del sistema autonómico. La hipotensión durante TV dispara la respuesta barorefleja arterial que conduce a una activación simpática compensatoria, aumentando la FC y la presión arterial por vasoconstricción periférica. Diferentes trabajos han mostrado incremento de actividad simpática tras extrasístoles ventriculares o durante estimulación ventricular en el EEF. Sin embargo, algunos pacientes presentan un incremento paradójico de la actividad parasimpática durante la TV, mediada por el reflejo de Bezold-Jarisch. La activación de receptores cardiacos, fundamentalmente localizados en el ventrículo izquierdo inferoposterior, promueve una respuesta vaso-vagal con bradicardia refleja, vasodilatación e hipotensión. La frecuencia sinusal (FS) durante TV es un indicador del tono autonómico cardiaco a través de una compleja interacción de aferencias simpáticas y parasimpáticas.
Los autores se plantean caracterizar la respuesta del ritmo sinusal durante la TVMS en función de la estabilidad hemodinámica. Analizan retrospectivamente una cohorte de pacientes sometidos a ablación de TV, y prospectivamente un pequeño grupo de éstos a los que se administró 1 mg de atropina antes de repetir la inducción, para evaluar el efecto de la terapia vagolítica en la tolerancia de la TV. La respuesta vasovagal se estudió mediante el análisis de la longitud de ciclo (LC) sinusal antes de la inducción de TV y durante la TV (a los 5, 10, 15, 30, 60, 90 y 120 s), mediante un catéter en seno coronario. Se clasificó en 3 grupos según la respuesta a los 60 s: incremento (≥5 lpm, simpático), decremento (≥5 lpm, vagal) y sin alteración (los dos últimos caracterizados como inapropiados).
Estudian un total de 150 pacientes, 261 TVs (71% bien toleradas, 29% mal toleradas), con duración media de la TV de 1,6 min. 30 pacientes que no presentaron incremento de FS constituyeron la cohorte prospectiva, en los que se administró atropina para mejorar la tolerancia hemodinámica a la TV. 52% de los episodios de TV se asociaron con una respuesta simpática, 31% con FS inalterada y 17% con respuesta vagal. Encuentran una significativa mayor prevalencia de respuestas sinusales inapropiadas (FS inalterada o respuesta vagal) durante la TV mal tolerada (84% vs 34%; p<0,001). Más concretamente, los episodios de TV mal tolerados se asociaron con una mayor prevalencia de respuestas vagales (49,3%, frente a un 4,3% en las TVs bien toleradas; p<0,001).
Para testar la hipótesis de que la respuesta sinusal apropiada o inapropiada tiene implicaciones en la tolerancia hemodinámica a la TV (definida como necesidad de cardioversión en los primeros 150 s) analizan la necesidad de cardioversión en función de la respuesta sinusal: 9% grupo simpático, 82% en el vagal y 32% en FS inalterada (p<0,001). Esta asociación se mantuvo en el análisis multivariado, conjuntamente con la LC de la TV y el empleo de ≥2 fármacos antiarrítmicos (y no la FEVI o la etiología de la miocardiopatía). Tras establecer la contribución de la respuesta vagal en la inestabilidad hemodinámica en la cohorte restrospectiva, evidenciaron que en la cohorte prospectiva la atropina mejoró la tolerancia hemodinámica a la TV en el 70% de ellos (21 de 30), permitiendo el mapeo sin necesidad de cardioversión inmediata.
Durante la discusión enfatizan el hecho de que cerca de la mitad de los episodios de TVMS se asocian con ausencia de incremento de la FS (17% disminución y 31% inalterada), reflejando una respuesta autonómica anormal (fracaso de activación simpática o respuesta vagal). Muchos factores podrían influir, como la perfusión del nodo sinusal durante frecuencias rápidas e hipotensión en el seno de TV o una disfunción sinusal concomitante, pero en sí mismo podría ser un marcador de alteración del tono autonómico. Este factor, conjuntamente con la LC de la TV y el empleo de dos o más antiarrítmicos previos fueron los 3 determinantes de tolerabilidad de la TV.
El segundo gran hallazgo es que las TVs hemodinámicamente mal toleradas se asocian con una mayor prevalencia de respuestas sinusales inapropiadas (bien por impacto directo del ritmo sinusal en la situación hemodinámica o bien indirectamente, reflejando la FS un tono vascular alterado)
Un tercer hallazgo de implicación clínica es que la atropina podría mejorar la tolerancia hemodinámica en pacientes con respuesta vaso-vagal a la TV.
Entre las limitaciones: 1) el empleo, por protocolo (y finalmente en un 85% de los pacientes analizados), de una precarga con dopamina antes de la inducción de TV para “optimizar la duración del mapeo de activación”, que podría influir en la respuesta simpático-vagal (aunque no encuentran diferencias en el análisis multivariado). 2) la ausencia de estudio específico de la función sinusal. 3) solo un 15% de mujeres, cuya respuesta podría ser diferente. 4) El 87,3% estaban basalmente tratados con beta-bloqueantes y un 64% con Amiodarona, que podrían influir en la capacidad de taquicardización del nodo sinusal (aunque parece desmentirlo la mejora de la tolerancia hemodinámica en el 70% de los pacientes tras atropina, pero sin un grupo control). Personalmente llama la atención haber realizado múltiples mediciones temporales de la frecuencia sinusal para usar solo la determinación a los 60 s, en lugar de promediar los valores o analizar su tendencia temporal (que se muestra gráficamente y sugiere un aumento de las diferencias a los 120 s).
Concluyen que cerca de la mitad de los episodios de TV se asocian con un fallo para incrementar la FS, indicativo de una respuesta vasovagal patológica a la TV. Esas respuestas sinusales inapropiadas fueron más predictoras de inestabilidad hemodinámica que la frecuencia de la TV o la FEVI. El tratamiento vagolítico con atropina puede ser un método novedoso de aumentar la presión arterial durante la TV, mejorar la tolerancia hemodinámica y posibilitar el mapeo de la misma.
Vasovagal Responses to Human Monomorphic Ventricular Tachycardia
M. Pujol-Lopez et al. J Am Coll Cardiol 2023;82:1096–1105
