El aislamiento de venas pulmonares con criobalón ofrece una eficacia similar a la radiofrecuencia punto a punto, pero generalmente con un mayor empleo de rayos X. Los autores diseñan un flujo de trabajo protocolizado y guiado por electrogramas (EGMs) para reducir la exposición a fluoroscopia durante la ablación de FA.
El empleo de mapas electroanatómicos se considera el estándar en la ablación de venas pulmonares (PVI) con radiofrecuencia, mientras que la crioablación con balón (CB-PVI por sus siglas en inglés) se apoya en el empleo de fluoroscopia para la visualización y posicionamiento de los catéteres. Las técnicas empleadas para reducción de escopia con frecuencia requieren el empleo de eco intracardiaco o sistemas de navegación, incrementando los costes y aumentando la duración del procedimiento. Los autores desarrollan un abordaje que denominan “Systematic Workflow and Electrogram guidance to reduce X-ray Exposure Time during CB-PVI (SWEET-Cryo)” sin necesidad de incorporar técnicas de imagen adicionales.
Los 3 pilares de su abordaje de ahorro de escopia son: empleo de EGMs y marcadores en el material de crioablación como la fuente fundamental de información para determinar su posición, manejo de catéteres no-fluoroscópico de forma sistemática parar canular las venas (escopia meramente para confirmar su posición previo al siguiente paso) y exposiciones de fluoroscopia de muy corta duración (<1 s). De forma detallada los pasos del flujo de trabajo diseñado fueron: 1) canulación venosa femoral guiada por ultrasonidos, 2) progresión de una guía en J hasta la cava superior y un catéter diagnóstico hasta la aurícula derecha sin escopia, 3) progresión de la vaina sobre la guía con empleos puntuales o de corta duración de escopia, en vez de continua, 4) progresión de la aguja dentro de la vaina sin escopia, 5) tras el transeptal, progresión de una guía en J hasta la canulación de la vena pulmonar con exposiciones de corta duración, 6) dilatación de la punción transeptal sin escopia, 7) intercambio de vaina con pulsos cortos y no escopia continua, 8) avance del criobalón mediante los marcadores en el cuerpo del mismo, sin escopia, 9) progresión del catéter diagnóstico en espiral hasta el interior de la vena pulmonar confirmándolo por el decremento en la amplitud de EGMs, 10) pulsos cortos para confirmar la posición del catéter de ablación antes de su inflado, 11) inflado y manejo del conjunto vaina-criobalón para ocluir la vena antes del empleo de escopia, 12) pulsos cortos para confirmar oclusión tras inyección de contraste, 13) tras la aplicación, retracción del catéter dentro de la vaina guiado por las marcas en el cuerpo del mismo, y retracción del catéter espiral hasta la porción distal de la vaina confirmándolo mediante la presencia de ruido en el dipolo proximal, 14) pulsos cortos para confirmar la deflexión de la vaina antes de canular la siguiente vena, 15) canulación y progresión del catéter espiral guiado por EGMs, 16) repetición de los pasos 8-15 para cada vena, 17) colocación del catéter diagnóstico para estimulación frénica sin escopia o con mínima escopia de pulsos cortos. Para mitigar el potencial sesgo asociado al mero hecho de participar en un estudio donde se está evaluando el tiempo de fluoroscopia los autores analizan posteriormente 10 casos seleccionados al azar dentro de los 18 meses del periodo de seguimiento, evaluando en ellos la aplicabilidad a largo plazo y los resultados de la estrategia.
Se trata de un estudio unicéntrico español con dos cohortes, retrospectiva y prospectiva. Analizan 100 pacientes con FA paroxística o persistente sometidos a aislamiento de venas pulmonares con criobalón (CB-PVI) por dos operadores con diferente experiencia (operador senior con >500 casos de CB-PVI y un becario de segundo año con <50). Comparan los pacientes tratados con la estrategia SWEET-Cryo (cohorte prospectiva n=50) con un grupo de fluoroscopia convencional (cohorte retrospectiva n=50). La estrategia SWEET-Cryo redujo de forma significativa el tiempo medio de fluoroscopia para el operador senior (2,6 ±1,25 vs 20,3±10,8 min) y junior (6,4±2,5 vs 32,5±10,05 min), así como el producto área-dosis promedio (p<0,001 para ambas variables). No encuentran diferencias entre ambos grupos en complicaciones agudas o a largo plazo, o en la recurrencia de FA en un seguimiento promedio de 33 meses. En el análisis multivariado, incluyendo también variables clínicas y demográficas, la aplicación del protocolo SWEET-Cryo fue el único predictor significativo del tiempo de fluoroscopia y el producto área-dosis.En el estudio de extensión de 10 pacientes los hallazgos se mantuvieron, con un tiempo de fluoroscopia promedio de 1,73 min (0,97-3,43), el 60% de los casos por debajo de los 2 min.
Durante la discusión los autores enfatizan cómo una estrategia sencilla permite reducir en más de un 80% la exposición a rayos X sin afectar la eficacia o la seguridad del procedimiento. Dos son los pilares de esta estrategia: emplear los EGMs y las marcas de los catéteres como las fuentes fundamentales de información para posicionar el material y prescindir de la fluoroscopia durante maniobras estándar que no requieren de la visualización continua del movimiento del catéter. Esto no se traduce en un incremento de tiempo, de complejidad o de costes, que han podido limitar la adopción de otras estrategias de reducción de escopia. Otro hallazgo relevante es que dicha reducción puede lograrse también por operadores menos experimentados aplicando el mismo protocolo, sin necesidad de una larga curva de aprendizaje o experiencia.
Entre las limitaciones hay que considerar el bajo número de pacientes analizados, procedentes de un único centro, así como el carácter no randomizado del trabajo, con la posible influencia de la mayor experiencia progresiva de los operadores en la cohorte prospectiva. Aunque los autores inciden en que dicha estrategia es también abordable por operadores menos experimentados, hemos de tener en cuenta la dificultad que pueda encontrar un electrofisiólogo novel para aplicar el protocolo SWEET-Cryo desde los primeros procedimientos, sin supervisión, mientras que en el trabajo publicado el operador con menos experiencia era supervisado por otro experimentado.
Concluyen que, independientemente de la experiencia del operador, la estrategia SWEET-Cryo redujo dramáticamente la fluoroscopia empleada durante CB-PVI, sin comprometer la eficacia, seguridad o añadir costes al procedimiento de ablación.
Systematic Workflow and Electrogram guidance to reduce X-ray Exposure Time during cryoballoon ablation of atrial fibrillation: the SWEET-Cryo strategy.
D. Rodríguez Muñoz et al. Europace 2023 https://doi.org/10.1093/europace/euad231
