Se trata de la primera experiencia clínica en la ablación de taquicardia ventricular con una nueva forma de energía térmica: la crioablación con temperatura ultra-baja. El objetivo del estudio es describir la seguridad y eficacia de esta nueva forma de crioterapia en el contexto de la ablación de taquicardia ventricular.
Comentario:
Los beneficios pronósticos de la ablación de taquicardia ventricular (TV), sumados a los avances tecnológicos que han permitido mejorar la eficacia, seguridad y reproducibilidad de la técnica, han redundado en un incremento notable en el número de procedimientos que se realizan en nuestro medio.
Entre las complejidades de la ablación de TV, encontramos la capacidad de lograr trasmuralidad en las lesiones efectuadas sobre el miocardio, que resulta clave para la eliminación del sustrato arrítmico. En este escenario surge la crioablación con temperatura ultra-baja (CTUB), basada en la administración, a través de una plataforma integrada en un catéter, de un fluido refrigerante a muy baja temperatura (próxima al punto de ebullición). En este punto térmico, híbrido entre el estado gaseoso y el líquido, las propiedades físico-químicas del refrigerante combinan algunas ventajas de la refrigeración con gas (facilidad en la administración a través de poros de pequeño tamaño) con las de un líquido (mejor trasferencia térmica). Esto permite una administración ininterrumpida del refrigerante, que posibilita maximizar la transferencia de energía al tejido circundante. Como ventaja añadida, la CTUB permite titular la profundidad de la lesión entre los 4 y 10 mm, sin verse influenciada por la presencia de escara. Por estas características, la CTUB surge como un método de ablación con un perfil interesante para la ablación de TV.
El CRYOCURE-VT es un estudio observacional prospectivo y multicéntrico que busca evaluar tanto la seguridad (objetivo principal) como la eficacia (objetivos secundarios) de la CTUB en la ablación de TV. Los criterios de inclusión fueron poco restrictivos, ajustándose a la práctica en vida real: pacientes >18 años con TV monomorfa sintomática recurrente. Se excluyeron pacientes con fracción de eyección <20% o con ablaciones recientes. El flujo de trabajo fijado en el protocolo fue el estándar para este tipo de procedimientos. La estrategia principal de la ablación (encarrilamiento, sustrato, pacemapping, etc.) se dejó a criterio del operador.
La plataforma empleada en el estudio (Sistema vCLAS, Adagio Medical Inc, EEUU) utiliza nitrógeno a -196º vehiculizado a través de un criobalón de forma alargada que presenta electrodos embebidos, permitiendo el registro de señales intracavitarias y estimulación. El sistema es compatible con los navegadores habituales. En el estudio, se dosificaron las aplicaciones en pulsos de crioterapia de 1 minuto, repetidos en función del grosor miocárdico (evaluado por ecografía intracardiaca durante el procedimiento o en pruebas de imagen previas).
Se incluyeron finalmente 64 pacientes (67±11 años; 95,3% varones; 78,1% con sustrato isquémico). El 96,9% eran primeros procedimientos de ablación. La ablación guiada por sustrato fue el abordaje más habitual (87,5% de los casos). Se indujeron TVs en el 95% de los casos (media de 2,1±3 TV por paciente). Se identificó la salida o istmo de la TV clínica en el 39,1 y 12,5% de los casos, respectivamente. Se realizaron un promedio de 8,9±4,3 aplicaciones de crioterapia por procedimiento, en su mayoría (84%) de ≤2 minutos. El tiempo promedio de ablación resultó de 34 minutos, mientras que el tiempo total del procedimiento ascendió a 188 minutos.
En cuanto al objetivo principal, no se observaron complicaciones mayores asociadas a la ablación en los primeros 30 días. Dos pacientes desarrollaron derrame pericárdico tras el procedimiento, sin repercusión hemodinámica, y se detectó un caso de pseudoaneurisma ventricular en un control rutinario de imagen y que no requirió intervención.
La eficacia aguda del procedimiento (no inducibilidad de la TV clínica) se alcanzó en 51 de los 54 pacientes en los que se testó la inducibilidad post-procedimiento (94,4% de eficacia). En el 85,2% de los casos se alcanzó la no inducibilidad total. La eficacia subaguda del procedimiento (ausencia de TVs en los primeros 6 meses) se alcanzó en el 60,3% de los pacientes. Once recurrencias se produjeron en <30 días post-ablación. El 81% de los pacientes permaneció libres de terapias del desfibrilador a los 6 meses. La carga de TV se redujo sustancialmente tras la ablación (mediana de 4 (1-9) TVs pre-ablación; 0 (0-2) post-ablación. Los investigadores muestran un subanálisis de los resultados distinguiendo entre pacientes con sustrato isquémico y no isquémico, con una tasa de éxito agudo y a los 6 meses similar.
Los principales hallazgos del estudio pueden resumirse en:
- La CTUB parece una técnica segura, sin complicaciones mayores destacables. Pese a ello, el hallazgo de un pseudoaneurisma asintomático podría poner de manifiesto alguna limitación en las aplicaciones en regiones de adelgazamiento miocárdico excesivo.
- La terapia resulta eficaz en el tratamiento de TV. Con una reducción marcada de la carga arrítmica y una proporción elevada de pacientes libres de recurrencias a los 6 meses, la eficacia de la terapia podría resultar comparable al gold standard actual (catéteres de radiofrecuencia irrigados y con sensor de contacto). Los tiempos del procedimiento resultan equiparables a los que habitualmente vemos con las técnicas actuales (hecho que podría incluso mejorar con la curva de aprendizaje del operador).
Como principal limitación, cabe destacar que se trata de un estudio de tipo observacional y con un tamaño muestral limitado. Además, la ausencia de grupo control impide la extracción de conclusiones robustas sobre la eficacia de la CTUB sobre otras formas de ablación. A pesar de tratarse de una línea de gran interés, la comparativa que se realiza sobre la eficacia en función de la etiología isquémica/no isquémica resulta claramente infrapotenciada (sólo se incluyeron 16 pacientes con sustrato no isquémico), por lo que no permite extraer conclusiones robustas.
En conclusión, la CTUB surge como una alternativa interesante y prometedora en los procedimientos de ablación de TV.
Referencia:
- Verma A, Essebag V, Neuzil P, et al. Cryocure-VT: the safety and effectiveness of ultra-low-temperature cryoablation of monomorphic ventricular tachycardia in patients with ischaemic and non-ischaemic cardiomyopathies. Europace. 2024;26(4):euae076. doi:10.1093/europace/euae076
Autor: Dr. Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Revisor: Dr. Jorge Toquero Ramos. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid.
