Resulta muy frecuente la coexistencia en un mismo paciente de la fibrilación auricular y el flúter común, no siendo bien conocido el carácter de su relación. La presencia de flúter auricular en el paciente con fibrilación auricular y en ausencia de cardiopatía o fármacos antiarrrítmicos no es excepcional. Si la ablación exclusiva del flúter auricular o de la fibrilación auricular tiene efectos directos sobre la arritmia contraria, o si en pacientes con ambas arritmias que se someten a tratamiento invasivo, lo adecuado es tratar ambos sustratos, es tema de cierta controversia.
El consenso internacional sobre ablación con catéter de la fibrilación auricular del año 2012, establece que en aquellos pacientes que tengan historia de flúter auricular común o que presenten flúter inducible, es recomendable realizar bloqueo bidireccional del istmo cavotricuspídeo de forma adicional. Un trabajo prospectivo aleatorizado realizado en 108 pacientes (Wazni O et al, Circulation 2003;108:2479-83) sugirió que en pacientes con ambas arritmias, la ablación del istmo cavotricuspídeo añadida a la ablación de las venas pulmonares no aportaba beneficios sustanciales en el largo plazo para los pacientes. Más recientemente, Mohanty y colaboradores (Circulation 2013;127:1853-60) compararon el beneficio de la ablación exclusiva del istmo cavotricuspídeo sobre los resultados a largo plazo de ambas arritmias respecto a la ablación de venas pulmonares con o sin ablación del sustrato del flúter típico. En dicho trabajo realizado en pacientes con ambas arritmias, el tratamiento invasivo de la fibrilación auricular se asoció a mejores resultados a largo plazo que la ablación exclusiva del circuito del flúter. Además, en pacientes en los que se hizo ablación de venas pulmonares, la adición de la ablación del istmo cavotricuspídeo no se asoció a mejores resultados. Estos resultados hacen plausible pensar que el flúter observado en pacientes con fibrilación auricular paroxística pueda ser consecuencia de una organización de ésta en flúter, por lo que la eliminación de la fibrilación auricular pueda prevenir el desarrollo de flúter típico en estos pacientes. Estos resultados ponen en duda la recomendación del consenso de ablación sobre la adición de una línea de ablación en el istmo cavotricuspídeo en pacientes con ambas arritmias documentadas. Por otra parte, es bien conocido que en pacientes con flúter istmodependiente sin historia previa de fibrilación auricular, sometidos con éxito a ablación del mismo, es frecuente la documentación posterior de fibrilación auricular. El trabajo de Jonathan S. Steinberg y colaboradores ha evaluado, en un estudio prospectivo y aleatorizado, el impacto de la ablación profiláctica de las venas pulmonares sobre el desarrollo de fibrilación auricular en el seguimiento (con monitorización de arritmias mediante un holter insertable), en 50 pacientes con flúter común sin documentación de fibrilación auricular, sometidos a un procedimiento de ablación del istmo cavotricuspídeo. En 25 pacientes se realizó solo ablación del istmo cavotricuspídeo con un catéter de punta irrigada y sistema CARTO, y en los restantes 25 pacientes se realizó ablación del istmo cavotricuspídeo con la misma técnica, junto a aislamiento eléctrico de las venas pulmonares mediante crioablación con balón. Los grupos resultaron homogéneos en sus características basales. En todos los pacientes se consiguió el objetivo agudo en los procedimientos (bloqueo bidireccional del istmo con o sin aislamiento eléctrico de las cuatro venas pulmonares, según el grupo), y no se produjeron complicaciones. De forma significativa, y como era esperable, la duración de los procedimientos y el tiempo de escopia fueron significativamente superiores en el grupo de tratamiento combinado (168,4 ± 62 minutos vs. 70,6 ± 36,3 y 27,5 ± 11,3 vs. 6,2 ± 2,6 minutos, respectivamente, p< 0,0001). Se utilizó un periodo de blanking de 3 meses para todos los pacientes, y no se registraron recurrencias de flúter auricular en ningún caso. Durante un periodo mínimo de un año de seguimiento en todos los pacientes, el 52% de los asignados al grupo de ablación exclusiva del istmo cavotricuspídeo, desarrollaron episodios de fibrilación auricular, lo que ocurrió solo en el 12% de los sujetos a los que además se realizó el aislamiento de las venas pulmonares (HR=8,719; p=0,003). La carga de fibrilación auricular también fue superior al año en los sujetos con ablación exclusive del istmo (8,3% vs. 4%, p=0.002). Debido a los síntomas de la fibrilación auricular, y a discreción de los operadores, se realizó un procedimiento de ablación de fibrilación auricular posterior en el 32% de los sujetos del grupo de ablación exclusiva del istmo cavotricuspídeo, y en ninguno del grupo de ablación combinada. En el análisis multivariado, la única variable asociada a una menor incidencia de fibrilación auricular durante el seguimiento, fue la aleatorización al grupo de ablación combinada, significando un 79% de reducción del riesgo de presentar fibrilación auricular. Obviamente, han de realizarse estudios a gran escala que permitan ponderar los riesgos y beneficios de la estrategia de añadir una ablación profiláctica en la auricular izquierda para pacientes con flúter auricular derecho típico, antes de considerar tal tratamiento en la práctica clínica diaria. Sin embargo, los resultados del estudio PReVENT AF resultan, cuanto menos, provocadores.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24832767
Prophylactic Pulmonary Vein Isolation During Isthmus Ablation for Atrial Flutter: The PReVENT AF Study
Steinberg JS et al. Heart Rhythm 2014;In Press
