Es frecuente encontrar, especialmente en pacientes de unos ciertos años, pausas sinusales prolongadas tras la finalización de episodios de FA paroxística (conocido como síndrome de bradicardia-taquicardia, “bradi-taqui”), lo que constituye una indicación de implante de marcapasos (MP) en caso de ser sintomáticas. En otros casos, la necesidad de emplear fármacos antiarrítmicos (FAA) para el control de los episodios de taquicardia, con frecuencia asociados a bloqueantes de la conducción del NAV para evitar frecuencias rápidas durante los mismos, incrementa la duración de las pausas o los periodos de bradicardia, haciendo nuevamente necesario la implantación de un MP que posibilite el empleo de FAA a las dosis necesarias. Disponemos ya de evidencia demostrando la mejoría de la función del nodo sinusal y la desaparición de síntomas asociados tras ablación exitosa de FA, si bien ningún estudio ha comparado directamente los dos abordajes, MP+FAA frente a ablación de FA.
Los autores se plantean analizar el papel de la ablación de FA en estos casos, comparando su eficacia con la del abordaje combinado de estimulación permanente (MP) y empleo de FAA. Para ello analizan retrospectivamente 43 pacientes sometidos a ablación frente a 57 pacientes con MP+FAA (y refieren que los 43 pac del grupo ablación tenían indicación tipo I para implante de MP, a pesar de lo cual fueron sometidos a ablación). Obtienen la población motivo de estudio de un total de 2003 pacientes sometidos a ablación y 1690 pac a los que se implantó un marcapasos a lo largo de un periodo de 3,5 años. El criterio de inclusión fue la presencia de FA paroxística y pausas sintomáticas relacionadas con la finalización de la misma, cumpliendo características de enfermedad del nodo sinusal. 3 electrofisiólogos diferentes evaluaron la indicación de implante de marcapasos en el grupo de ablación antes de la misma y al final del periodo de seguimiento. La ablación se realizó con un catéter irrigado, aplicando lesiones circulares alrededor de las vvpp ipsilaterales, con una potencia máxima de 35W, con realización de líneas de ablación en 20 pacientes, mayoritariamente el istmo cavo-tricuspideo. El seguimiento se realizó mediante ECG y Holter al alta, 1-3-6-12 meses y cada 6 meses tras el primer año, considerando como recurrencia todo episodio de más de 30 segs tras el periodo de blanking de 3 meses. En el grupo de MP la mayoría de los implantados fueron DDD (52 pac), con 5 implantes VVI. En ellos se hizo un seguimiento del MP a los 3-6-12 meses y posteriormente semestral, conjuntamente con una evaluación holter.
Ambos grupos fueron comparables en las diferentes variables analizadas, salvo por el hecho del tiempo de duración de la FA (significativamente mayor en el grupo de ablación, 4,6±4,9 vs 2,8±3,3 años) y por la duración de la pausa máxima registrada (también mayor en el grupo de ablación, 5,1±1,8 vs 4,4±1,4 segs)
Reevalúan dicha población al cabo de 20,1 ± 9,6 meses y encuentran que 41 de los 43 pac (95,3%) no presentan indicación de estimulación permanente. De los 7 pacientes que presentaron recurrencias de FA, sólo en uno se llevó a cabo implantación de MP por recurrencia de pausas prolongadas tras la finalización de los episodios de FA. La tasa de hospitalizaciones global no fue diferente entre ambos grupos (23,3% en ablación y 24,6% en MP), pero eso incluyó las hospitalizaciones “programadas”. Tras excluir éstas, la tasa de hospitalizaciones de causa cardiovascular, así como la necesidad de hospitalización por taquicardia, fue significativamente mayor en el grupo MP frente al grupo de ablación (14 vs 0%, p=0,029), así como el número de pacientes en tratamiento antiarrítmico (40,4% vs 4,7%, p<0,001), a pesar de lo cual el mantenimiento de RS fue significativamente mayor en el grupo de ablación al final del seguimiento (70% con un procedimiento, 83,7% tras un segundo, vs 21,1%, p<0,001).
Con todo, los autores concluyen que es más eficaz la ablación que la estrategia de MP+FAA en pacientes con síndrome de bradi-taqui en relación con FA paroxística, evitando la implantación de MP en la inmensa mayoría de pacientes tras una ablación exitosa.
En una editorial acompañante de Calkins se nos recuerda que estos resultados no son nuevos, sino que el concepto es conocido desde hace más de una década, pero que debería llevar a revisar nuestro concepto establecido de implantar un MP en pacientes con FA en el seno de una disfunción sinusal, ante la posibilidad de que dicha disfunción pueda ser reversible y asociada más con un problema de remodelado eléctrico que de remodelado estructural.
Son varias las limitaciones del estudio a tener en cuenta, empezando por su carácter retrospectivo, la ausencia de randomización (con el consiguiente posible sesgo de selección de los pacientes más sintomáticos) o el bajo número de pacientes. La mayor duración de la FA previa y las pausas más prolongadas deberían jugar en contra de los resultados de la ablación, que sin embargo son más favorables que el implante de MP. Por otro lado, cerca del 10% de los pacientes del grupo MP recibieron un dispositivo VVI, que podría haber favorecido un mayor número de episodios de FA en el seguimiento postimplante. Con todo ello, los hallazgos son suficientemente relevantes para, a la espera de una mayor y más sólida evidencia, hacernos plantear la opción de ablación de FA en pacientes seleccionados con síndrome bradi-taqui, dejando el implante de marcapasos para un segundo tiempo en función del éxito de la ablación y la evolución de la función sinusal.
Pacing or Ablation: Which Is Better for Paroxysmal Atrial Fibrillation-Related Tachycardia-Bradycardia Syndrome?
Y-W Chen et al. PACE 2014;37:403-411
