La ablación por sustrato en pacientes con TV relacionadas con cicatriz se ha convertido en una opción muy atractiva al permitir abordar TV no mapeables por mala tolerancia hemodinámica, múltiples morfologías o ausencia de inducibilidad durante el estudio electrofisiológico. Los electrogramas ventriculares locales anormales (LAVA-local abnormal ventricular activities) en pacientes con taquicardias ventriculares (TV) relacionadas con áreas de cicatriz pueden aparecer en cualquier momento durante o después del electrograma de campo lejano, tanto fusionados o enterrados dentro del QRS como lejos del mismo y separados por una línea isoeléctrica.
Estos LAVA son generados por fibras miocárdicas viables dentro de la cicatriz, con un mal acoplamiento eléctrico al resto del miocardio circundante. Estos LAVA fueron definidos en el presente estudio como EGMs con: 1) potenciales rápidos de alta frecuencia diferenciados del EGM de campo lejano ventricular, 2) en cualquier momento durante o tras (lo más frecuente) el EGM de campo lejano ventricular durante ritmo sinusal, 3) ocasionalmente con potenciales dobles o múltiples de alta frecuencia, separados por señales de muy baja amplitud o un intervalo isoeléctrico. Cuando estos LAVA aparecían fusionados con el EGM de campo lejano ventricular se realizaban maniobras de estimulación ventricular para distinguir ambos.
Es conocido que la activación normal del VI se inicia en el endocardio septal por debajo de la válvula mitral y que la onda de despolarización se extiende desde el endocardio al epicardio, siendo la región epicárdica posterobasal la última en activarse. Los autores, del grupo de Burdeos, postulan, y tratan de demostrar, que las características de estos LAVA se ven afectadas no sólo por el retraso de conducción local sino también por su localización anatómica, dado que el frente de onda alcanza los márgenes de la cicatriz en diferentes momentos de acuerdo a su localización, y así intentan caracterizar dichos LAVA en pacientes con TV postinfarto en función de su localización anatómica.
Para ello analizan 31 pacientes, 97% varones, con TV postinfarto a los que se realiza un estudio de mapeo y ablación en ritmo sinusal, con un total de 18270 EGMs revisados, con 1104 LAVA identificados y analizados (839 en endocardio y 265 en epicardio). El tiempo medio desde el IAM al procedimiento de ablación fue de 190±95 meses (lo que hablaría de circuitos claramente establecidos). Dos pacientes con BRIHH y tres con BRDHH, lo que podría modificar los frentes de activación, y 12 con trastorno de conducción intraventricular.
Encuentran que el intervalo desde el inicio del QRS al EGM local en el endocardio es significativamente menor que en el epicardio (7 vs 29 ms, p<0,001), con intervalos más cortos en el endocardio septal y más largos en el epicardio inferior y lateral, evidenciando una correlación positiva significativa entre el inicio del EGM local y la latencia de los LAVA (ambos con relación al inicio del QRS), tanto si el paciente presentaba trastornos de conducción como si no. El retraso de los LAVA (desde el inicio del QRS de superficie hasta el final de la actividad ventricular anormal) era mucho más corto a nivel endocárdico (146 vs 168 ms; p<0,01), y su amplitud también menor con respecto a los epicárdicos. Los LAVA fueron más frecuentemente detectados tras el QRS en el epicardio (241/265, 91%), que en el endocardio (551/839, 66%, p<0,001), y sólo un 43% de los LAVA endocárdicos en la región septal se detectaron tras el QRS. Todo ello viene a demostrar que el retraso de los LAVA viene determinado fundamentalmente por tres parámetros: 1) su localización en endocardio vs epicardio; 2) la localización anatómica de la cicatriz (septal vs inferior y lateral); 3) alteraciones de la conducción local alrededor y dentro de la cicatriz.
Los autores concluyen que el retraso de los LAVA viene determinado en gran medida por cuándo el frente de activación alcanza el borde de la escara, y por tanto se ve afectado por su localización anatómica y por la velocidad de conducción en el borde o el interior de la escara, de manera que la probabilidad de encontrarlos aumenta cuando el inicio del EGM local con respecto al inicio del QRS es más tardío (es más probable ver LAVA en las regiones ventriculares de activación más tardía). Por tanto, una ablación por sustrato que tenga como objetivo los potenciales tardíos más allá del QRS podría pasar por alto puntos críticos en el sustrato arrítmico, especialmente en el septo y otras regiones de activación precoz.
Electrophysiologic characterization of local abnormal ventricular activities in postinfarction ventricular tachycardia with respect to their anatomic location
Y. Komatsu et al. Heart Rhythm2013;10:1630–1637
