La evidencia acumulada en los últimos años sobre el efecto deletéreo de la estimulación innecesaria en VD a largo plazo ha llevado a las diferentes casas comerciales a desarrollar algoritmos específicamente dirigidos a evitar estimular innecesariamente en VD. En los últimos años se han impuesto algoritmos que operan, por defecto, en modo de estimulación auricular (AAI(R)), con la posibilidad de cambio a modo de estimulación ventricular (DDD(R)) en caso de pérdida de la conducción AV. De ellos, el más estudiado es el MVP (Managed Ventricular Pacing, Medtronic), que ha demostrado reducir significativamente la estimulación VD así como el riesgo de desarrollo de FA permanente, en comparación al modo DDD(R). Con estas premisas, un grupo de autores españoles de la Unidad de Arritmias del Hospital de Toledo se plantea analizar el adecuado funcionamiento de otro de los algoritmos lanzados al mercado.
El algoritmo Reverse ModeSwitch (RMS) de Boston, más recientemente reemplazado por el RYTHMIQ, busca minimizar la estimulación de VD mediante el funcionamiento en modo AAI(R) con cambio a modo DDD(R) en caso de pérdida de la conducción AV. Este cambio se produce cuando se documentan 3 latidos ventriculares lentos (sensados o estimulados); dentro de una ventana de 11 latidos ventriculares. A partir de ese momento, el algoritmo AV Search Plus (necesariamente activado) es empleado para documentar el retorno de la conducción AV (≥25 eventos ventriculares sensados con histéresis AV), reiniciando el dicho caso el modo AAI(R) (el lector interesado puede encontrar en el artículo una completa descripción del funcionamiento del algoritmo). Los autores se plantean analizar su correcto funcionamiento en pacientes portadores de DAI Teligen bicameral con el algoritmo activado. Analizan retrospectivamente los episodios de RMS mediante el estudio de los electrogramasintracavitarios (EGM), así como el porcentaje acumulado de estimulación ventricular (%VP) y la cuantía de extrasístoles ventriculares (EV). Clasifican los episodios de RMS como apropiados (≥1 latido ventricular lento debido a pérdida de conducción AV) o inapropiados (3 latidos ventriculares lentos no motivados por pérdida de la conducción AV, sino la pausa condicionada por EV, ESV u otras causas)
Sobre un total de 21 pacientes, 19 presentaron episodios de RMS, con una media de 527 episodios/mes. Dada la limitación de almacenamiento a 3 episodios de RMS en la memoria del dispositivo, a lo que se añade que dichos episodios son borrados salvo que sean guardados a la memoria del programador o a un dispositivo de memoria externo, los autores disponen finalmente sólo de 172 episodios analizables. De ellos, tan sólo 27 (16%) se consideraron apropiados (verdadera pérdida de conducción AV), mientras que la inmensa mayoría (145 episodios (84%)) fueron inapropiados. La causa más frecuente (91%) de episodios inapropiados de cambio de modo fue la extrasistolia ventricular (correlación positiva entre el número de RMS al mes y los EV al mes, r=0,78; p<0,0005). En 11 pacientes con sólo episodios de RMS inapropiados encontraron también una correlación positiva entre %VP y el número de RMS al mes (r=0,67; p<0,05).
Los autores concluyen que pacientes con una elevada carga de EV presentan un mayor riesgo de elevados porcentajes de estimulación VD innecesaria, perdiendo por tanto el beneficio esperado del algoritmo RMS. Llaman también nuestra atención sobre la necesidad de revisar cuidadosamente los EGMs de los episodios de RMS dado el elevado porcentaje de episodios inapropiados encontrado. Finalmente, dadas las limitaciones del estudio (carácter retrospectivo, bajo tamaño muestral, bajo porcentaje de episodios de RMS con EGM disponible para su análisis,…), es necesario realizar un ensayo a mayor escala, con un análisis detallado de todos los episodios de RMS que, en caso de confirmar estos hallazgos, debería llevar a un rediseño del algoritmo.
The Reverse Mode Switch Algorithm: How Well does it Work?
F Akerström et al; Heart Rhythm, http://dx.doi.org/10.1016/j.hrthm.2013.05.025, published on line
