Las arritmias ventriculares sostenidas en pacientes con infarto de miocardio crónico son un problema clínico de gran relevancia, pues son responsables de aproximadamente el 50% de la mortalidad de causa cardiaca en estos pacientes. La existencia de bandas de miocardio viable y desestructurado en el interior de las escaras del infarto o en sus bordes, representa el sustrato para la producción, incluso muchos años después del infarto, de taquicardias ventriculares por mecanismo de macro-reentrada. Los resultados a finales de los años 80, de estudios como el CAST, EMIAT y CAMIAT, pusieron de manifiesto que los fármacos antiarrítmicos tienen un papel limitado en este contexto, pues pese a su capacidad de supresión de las arritmias clínicas, no se asocian a un beneficio de mortalidad, e incluso pueden aumentarla, dado su potencial proarrítmico.
El papel del desfibrilador implantable (DAI) en pacientes con arritmias ventriculares inestables, fue evaluado en tres estudios de prevención secundaria (AVID, CASH y CIDS), y en conjunto, el sólido beneficio de mortalidad observado, sentó las bases para que el DAI represente la terapia de elección en estos pacientes con infarto crónico y arritmias ventriculares sostenidas. Por otra parte, el importante aumento de pacientes portadores de DAI implantado antes de que se produzcan arritmias, es decir, en prevención primaria, ha cambiado la forma más habitual de presentación clínica de estas arritmias, siendo más habitual en nuestro medio que la primera manifestación clínica de una arritmia ventricular en un paciente con infarto crónico y disfunción ventricular, sea en forma de terapias apropiadas del DAI.
Sin embargo, el DAI, que ha demostrado mejorar la supervivencia de estos pacientes, no es una terapia ideal, pues, a parte de los problemas inherentes al mismo (terapias inapropiadas, fallos en la integridad de los sistemas, impacto pronóstico de choques, repercusiones psicológicas, etc), no evita que se produzcan las taquicardias. El hecho de ser arritmias relacionadas con un sustrato establecido, hace que la tasa de recurrencias una vez se presenta un primer episodio de taquicardia ventricular, sea muy elevada, lo que obliga a tener que hacer algo más para intentar evitar o reducir la incidencia de tales recurrencias. En este contexto, los fármacos antiarrítmicos sí que pueden jugar un papel coadyuvante (especial protagonismo de amiodarona, betabloqueantes y sotalol), si bien con eficacia reducida y efectos adversos frecuentes que limitan su uso.
Diversas series provenientes de diferentes grupos con gran experiencia, han demostrado que la ablación con catéter representa una terapia útil para evitar o en su defecto reducir las taquicardias ventriculares relacionadas con una escara miocárdica. Dichas series informan de una tasa de éxito agudo cercana al 75% con una baja tasa de complicaciones, si bien las recurrencias no son despreciables. Además, para algunos pacientes con taquicardias incesantes, puede constituir la única opción final eficaz. Sin embargo, la técnica está en evolución, es muy dependiente de la experiencia del operador y el grupo, los endpoints no bien establecidos y no existen estudios prospectivos y aleatorizados que hayan comparado de forma directa la ablación con el DAI, ni la ablación frente a los fármacos antiarrítmicos en portadores de DAI.
El estudio SMASH-VT fue el primer estudio prospectivo aleatorizado que comparó el implante de DAI sólo frente a la ablación profiláctica más implante de DAI en prevención secundaria tras haber presentado arritmias inestables. En dicho trabajo, realizado en tres centros, la ablación de sustrato de las arritmias ventriculares se asoció a una reducción de descargas del DAI del 31 al 9% en un seguimiento medio de unos 22 meses (P = 0.003), con una tasa de complicaciones del 5%, si bien con una mortalidad relacionada con la ablación nula. Más recientemente, el estudio VTACH, realizado en 16 centros y con 110 pacientes, incluyó a de forma prospectiva a pacientes con taquicardia ventricular estable aleatorizados a implante de DAI con o sin ablación de la taquicardia clínica. En dicho estudio el número de terapias apropiadas del DAI por paciente y por año fue también significativamente inferior en el grupo de ablación (media de 0.2 vs. 3.0; P = 0.013), con una tasa de complicaciones del 3.8%. A los dos años, la supervivencia libre de taquicardia ventricular fue del 47% en el grupo de ablación y del 29% en el grupo con DAI exclusivamente, una diferencia estadísticamente significativa pero menor que la observada en el estudio SMASH-VT. El análisis principal del estudio VTACH fue basado en la intención de tratar, pero en dicho estudio hasta el 13% de los pacientes asignados a ablación no recibieron dicho tratamiento por diversas causas, y existió un importante sobrecruzamiento en el grupo con DAI sin ablación, lo que pudo contribuir a la menor carga arrítmica en dicho grupo en el seguimiento. Delacretaz et al. presentan ahora un subanálisis del estudio VTACH, basado en el tratamiento final, en un intento de evitar la dilución del efecto de tratamiento en el análisis principal, y así conocer más precisamente el efecto del tratamiento realmente recibido en cada paciente. En dicho subanálisis, la ablación con catéter aumentó el tiempo medio a la primera recurrencia de arritmias ventriculares sostenidas de 5,9 a 19,5 meses, comparado con el aumento observado en el análisis de intención de tratar de 11,3 a 15,9 meses. Además, a los dos años el 48,3% de los pacientes sometidos a ablación se encontraban libres de arritmias a los 24 meses, cuando en el análisis previo dicho porcentaje era del 29,2%. Los resultados de estos estudios y análisis subsecuentes, ponen de manifiesto la utilidad de esta forma de tratamiento, y a bien seguro que ayudarán a aumentar la experiencia y mejoras en la técnica, lo que finalmente repercutirá en unos mejores resultados, que permitan posicionar adecuadamente a esta terapia dentro del corto abanico de terapias disponibles para pacientes con infarto crónico y arritmias ventriculares recurrentes.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23350967
Catheter Ablation of Stable Ventricular Tachycardia Before Defibrillator Implantation in Patients with Coronary Heart Disease (VTACH): An On-Treatment Analysis
Delacretaz E et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2013: 24:529-529
