En pacientes con cardiopatía estructural, las arritmias ventriculares sostenidas constituyen una causa importante de morbimortalidad. Si bien el implante de desfibrilador automático (DAI), tanto en prevención secundaria como en prevención primaria, ha demostrado disminuir la mortalidad en estos pacientes, la ablación con catéter juega también un papel relevante para reducir la carga arrítmica en estos enfermos.
Habitualmente la ablación con catéter en este contexto se planteaba cuando el tratamiento farmacológico había fracasado y/o cuando presentaban una tormenta arrítmica, pero este escenario ha ido cambiando a lo largo de los últimos años y no es infrecuente realizar ablaciones de sustrato previo a implantación de DAI en pacientes sin arritmias clínicas. Basados en la evidencia de numerosos estudios multicéntricos aleatorizados, se ha experimentado un aumento considerable en el número de implantes de DAI, lo que, unido a una mayor expectativa de vida de los pacientes con cardiopatía estructural, ha hecho que haya aumentado la prevalencia de pacientes con arritmias ventriculares. La ablación con catéter se ha convertido en un arma terapéutica adicional, al igual que lo son los fármacos antiarrítmicos.
En estos pacientes con cardiopatía estructural, la reentrada constituye el mecanismo fundamental de las taquicardias ventriculares (TV), y el sustrato de las mismas se encuentra localizado frecuentemente a nivel subendocárdico. Sin embargo, no hay que olvidar que el miocardio es una estructura tridimensional, por lo que el sustrato de estas taquicardias puede localizarse también en el epicardio o a nivel intramural. De hecho, entre un 10-30% de los pacientes con cardiopatía isquémica que presentan TV en relación con una escara miocárdica crónica requerirían un abordaje epicárdico para el adecuado tratamiento de las mismas. Pero donde el abordaje epicárdico en la ablación de TV presenta un mayor protagonismo es en la cardiopatía no isquémica (miocardiopatía dilatada, displasia arritmogénica de ventrículo derecho (DAVD), miocardiopatía hipertrófica…), en la que con mayor frecuencia el sustrato de las TVs se encuentra en el epicardio.
En el trabajo de Tung y colaboradores, se expone la experiencia de un único centro en el abordaje épicardico de la ablación de taquicardias ventriculares (VT). Se trata de un estudio retrospectivo no aleatorizado en el que se incluyeron entre el 2004-2011 a 144 pacientes remitidos para ablación de TV. Se dividió a los pacientes en tres grupos: miocardiopatía isquémica (MCI), miocardiopatía no isquémica (MCNI), y pacientes con arritmias ventriculares idiopáticas (AVI). Se comparó el grupo de pacientes sometidos a abordaje mixto endo-epicárdico con aquellos a los que se les realizó sólo abordaje endocárdico, con seguimiento a 6 y 12 meses.
De los 144 pacientes incluidos, se realizaron 109 procedimientos épicardicos en 95 pacientes. Las indicaciones para realización de abordaje epicárdico fueron: recurrencia tras ablación endocárdica, ECG o etiología sugestiva de origen épicardico, y presencia de trombo intracavitario. El acceso percutáneo al espacio epicárdico se realizó según la técnica descrita por Sosa en la década de los 90. En esta serie el abordaje epicárdico se consiguió en el 94% de los pacientes sin cirugía cardiaca previa, con una tasa de complicaciones mayores del 8,8% (8 pacientes), representando el hemopericardio la complicación mas habitual (6,7%, 6 pacientes) si bien no hubo taponamiento cardiaco, ni necesidad intervención quirúrgica ni mortalidad asociada al procedimiento en ningún caso. En los pacientes con una cirugía cardiaca previa, se accedió al pericardio a través de una ventana subxifoidea o por toracotomía anterior mínimamente invasiva.
Los autores describen que tras un seguimiento de 12 meses, el porcentaje de pacientes con MCI libres de TV fue mayor en el grupo sometido a ablación endo-epicárdica con respecto al grupo con abordaje exclusivamente endocárdico (85% vs. 56%, p=0,03). Sin embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa en el grupo de pacientes con MCNI. En el grupo de AVI, sólo 2 de 17 pacientes fueron ablacionados con éxito desde el epicardio.
Es destacable en este trabajo que no se observaran diferencias estadísticamente significativas en la recurrencia de TV del grupo de MCNI sometidos a ablación endo-epicárdica con respecto a sólo endocárdica y sin embrago sí se demostraran diferencias en los pacientes con MCI. Pudo contribuir el hecho de que una de las indicaciones de mapeo epicárdico fue el fracaso de un procedimiento previo endocárdico, de tal forma que el 74% de los pacientes habían sido sometidos a una ablación endocárdica previa. Por último, no hay que olvidar que se trata de un estudio realizado por un grupo con alta experiencia, cuyos datos probablemente no sean extrapolables a todos los escenarios. A la vista de estos resultados y los de series previas en la literatura, se puede afirmar que el abordaje epicárdico es factible y seguro en la gran mayoría de pacientes, pero que no es exento de posibles complicaciones que hay que considerar. Pese a su utilidad en muchos pacientes, desafortunadamente, la tasa de recurrencia de TV postablación es elevada, y ello podría estar en relación con la presencia de múltiples circuitos, la progresión de la enfermedad con aparición de nuevos sustratos arrítmicos (más habitual en pacientes con MCNI), o dificultad y complicaciones en relación con el acceso y técnicas actuales empleadas en el abordaje épicardico.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23246598
Epicardial Ablation of Ventricular Tachycardia: An Institutional Experience of Safety and Efficacy
Tung R et al. Heart Rhythm 2013;In Press
