Las oclusiones coronarias crónicas totales (OCCT) son un hallazgo que se encuentra al menos entre el 30 y el 35% de los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica o evidencia de la misma, a los que se realiza un estudio angiográfico. El miocardio dependiente de la arteria ocluida puede mantener un funcionamiento normal, ser disfuncionante pero viable o bien ser disfuncionante y no viable. En el segundo caso, es decir, en el caso de ser disfuncionante pero viable, pude recuperar su función en caso de conseguirse la revascularización del territorio, si bien el tiempo de evolución del estado disfuncionante del miocardio representa una variable que puede determinar la capacidad de dicho tejido de volver a recuperar una función normal o al menos minimizarse el grado de difunción.
Con estas premisas, uno de los campos activos de trabajo de la cardiología intervencionista es el abordaje de las OCCT, con avances técnicos y mejoras considerablesde resultados considerables en los últimos años. Los beneficios potenciales de la revascularización efectiva de las OCCT serían una mejora de la función global ventricular izquierda, una mejoría de síntomas, y exclusivamente basado en datos de estudios observacionales, una posible mejora de la supervivencia. Dicha mayor supervivencia, de forma hipotética, pudiera estar en relación con dos factores fundamentales, como son la mejoría de la función sistólica y el alcanzar un mayor grado de estabilidad eléctrica que pueda reducir el riesgo de presentarse arritmias ventriculares malignas.
En el trabajo de Nombela-Franco y colaboradores, del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda de Madrid, se plantea la hipótesis de que el hecho de tener OCCTs en pacientes con cardiopatía isquémica crónica a los que se implanta un desfibrilador automático como terapia de prevención primaria de muerte súbita cardiaca, podría ser un predictor independiente tanto de una menor supervivencia global, como específicamente de presentar arritmias ventriculares durante el seguimiento. En su trabajo, incluyen un total de 162 pacientes a los que se implantó en su centro un desfibrilador automático en prevención primaria y con cardiopatía isquémica crónica. De forma retrospectiva, analizan la presencia de OCCTs en las coronariografías realizadas previo al implante del dispositivo. Los pacientes se incluyeron en el grupo con OCCT en caso de tener al menos una arteria ocluida. Del total de pacientes, (edad media de 62 años, 93% varones, 66% en clase funcional II con FEVI media en torno al 30%), 71 presentaban OCCT y 91 no. No se observaron diferencias entre abos grupos en sus características basales, salvo que en el grupo de OCCT los pacientes eran más jóvenes (60,9 vs. 64 años) y más frecuentemente diabéticos y en ritmo sinusal. En el 56% de los pacientes del grupo OCCT existía enfermedad de tres vasos, y sólo en el 28% del grupo sin OCCT. Durante un seguimiento medio de 26 meses (12-42) se presentaron arritmias ventriculares que requirieron intervención del dispositivo en el 18% de los pacientes, es decir, en 29 pacientes. De forma significativa, las terapias apropiadas fueron más frecuentes en el grupo de pacientes con OCCT. Las variables asociadas a la necesidad de terapias apropiadas por presentar arritmias ventriculares fueron la existencia de OCCT, la edad avanzada, la enfermedad de tres vasos, la historia de infarto crónico y la hipercolesterolemia. De ellos, sólo la presencia de OCCT (HR de 3,5) y la edad avanzada (HR 1,3 por cada 5 años de mayor edad) resultaron variables predoctoras independientes de la ocurrencia de arritmias ventriculares. En definitiva, el presentar OCCT significó tener un riesgo de presentar arritmias ventriculares en el seguimiento de más del doble que en los pacientes sin OCCTs. Además, la presencia de OCCT resultó un predictor independiente de mortalidad durante el seguimiento, además de otras variables como la ausencia de tratamiento betabloqueante, la edad avanzada y una mala clase funcional.
Pese al carácter observacional del estudio, con un análisis retrospectivo y transversal de la enfermedad coronaria de los pacientes, los resultados del trabajo son muy relevantes. Futuros estudios ayudarán a conocer el verdadero impacto, no sólo de tener una OCCT en cuanto al riesgo de presentar arritmias ventriculares o una menor supervivencia, sino de los potenciales beneficios sobre esas variables de los tratamientos de revascularización de dichas lesiones en estos pacientes.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22205684
Ventricular Arrhythmias Among Implantable Cardioverter-Defibrillator Recipients for Primary Prevention. Impact of Chronic Total Coronary Occlusion (VACTO Primary Study)
Nombela-Franco L et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:147-154
