El implante de marcapasos definitivos y desfibriladores implantables en pacientes no adultos, no es hoy en día un hecho excepcional y representa una práctica habitual en la actualidad en muchos centros. Sin embargo, no es de extrañar que el número de implantes en este grupo de edad sea mínimo en relación con el observado en la población adulta. Entre otros factores, ello es debido a la muy diferente tasa de incidencia de problemas clínicos que constituyen la indicación del implante de estos dispositivos en los adultos respecto a los niños.
No obstante, la mejora de los resultados en cirugía de cardiopatías congénitas, el mayor número de pacientes a los que se puede hacer una cirugía al menos paliativa, así como los avances tecnológicos y el mayor conocimiento de determinadas enfermedades genéticas eléctricas del corazón y miocardiopatías que predisponen a un aumento del riesgo de muerte súbita, son algunos factores que han contribuido a que el número de implantes en edades pediátricas haya crecido considerablemente y continúe haciéndolo. El aumento exponencial en el implante de dispositivos cardiacos electrónicos, especialmente de desfibriladores, observado en la última década, se ha apoyado en el resultado de múltiples ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados en los que mayoritariamente, quedaron excluidos los pacientes menores de 18 años. Así, muchas de las indicaciones en edad pediátrica son simplemente fruto de una mera extrapolación de indicaciones extraída de estudios realizados en una población que dista de ser equivalente a la pediátrica, y por tanto a priori no sólo serán diferentes los beneficios potenciales de la terapia, sino los resultados agudos y a largo plazo. En este último aspecto, el de los resultados a largo plazo, nunca hay que perder de vista que muchos de los pacientes pediátricos que reciben un marcapasos o un desfibrilador, van a requerir a lo largo de su vida multitud de cirugías posteriores, relacionadas en ocasiones con su cardiopatía estructural y en otras vinculados a problemas relacionados con los propios dispositivos y cables, tanto por agotamiento de baterías, disfunción de electrodos, actualizaciones, etc, todo ello asociado a un aumento del riesgo de eventos desfavorables en el seguimiento. Por otra parte, el material empleado, los dispositivos, cables y herramientas accesorias están de forma general desarrollados para ser implantados en pacientes adultos, lo que representa un problema adicional en el paciente no adulto. La heterogeneidad de pacientes, indicaciones, volumen de implantes por centro, etc, dificulta conocer los resultados del implante de dispositivos cardiacos electrónicos en la población pediátrica, cuya reproducibilidad en distintos grupos posiblemente diste de ser adecuada.
Czosek y colaboradores, del Children’s Hospital de Cincinnati en EEUU, realizan un estudio retrospectivo y observacional basado en la información de una base de datos nacional, elaborada para evaluar los resultados de hospitalizaciones pediátricas y la utilización de recursos durante las mismas (KID-Kids’ Inpatient Database). Realizan un análisis de la tendencia de implantes de dispositivos durante hospitalizaciones de pacientes de hasta 20 años de edad, durante un periodo de 10 años (entre 1997 y 2006) basado en un análisis de datos en cuatro momentos de ese periodo (1997, 2000, 2003 y 2006). En dicho análisis no sólo extraen datos del número de implantes totales y por tipos de dispositivos (marcapasos, desfibriladores y dispositivos de estimulación biventricular), si no de las complicaciones agudas relacionadas con los pacientes o directamente debidas a problemas con los dispositivos, y cómo éstas afectan los costes económicos y la estancia media durante la hospitalización. La gran ventaja de esta información, pese a las limitaciones inherentes del diseño del estudio, es el acceso a la información de una enorme cantidad de implantes en edad pediátrica, donde prima la heterogeneidad y la baja incidencia de casos en centros individuales. Los autores observan un aumento del 30% del número total de implantes desde 1997 hasta 2006, con una incidencia estable en implante de marcapasos pero un gran crecimiento con el tiempo en el número de desfibriladores, cuyo número es 4 veces superior en 2006 respecto a los datos de 1997. Es muy llamativo el gran crecimiento en el número de implantes de desfibriladores en relación con canalopatías observado en 2006 respecto a los puntos de corte previos (1997, 2000 y 2003), donde no constaba ningún implante así codificado, lo que va en relación a los avances de conocimiento experimentados en estos últimos años en ese campo. El número de dispositivos para estimulación biventricular fue muy reducido, y hasta el año 2000 no constaba ningún implante. Respecto a las complicaciones, de forma global se presentaron en el 17,6% de los casos, una tasa bastante elevada comparada con los datos en poblaciones adultas. Si bien en los tres tipos de dispositivos las complicaciones fueron frecuentes, en los de estimulación biventricular la incidencia de complicaciones fue del 42,3% (16,8% y 17,3% cuando se implantaron desfibriladores y marcapasos respectivamente). El mayor riesgo de complicaciones se observó en pacientes con cardiopatías congénitas, miocardiopatías, episodios de muerte súbita recuperada o cuando en el ingreso se realizó también otro procedimiento quirúrgico cardiaco, y por tipo de centro, las complicaciones fueron más habituales en los centros con docencia, lo que está influenciado por la mayor complejidad de los casos en dichos centros. Como era esperable, los costes económicos y la estancia media se vieron muy influenciados por la ocurrencia de complicaciones agudas.
Es plausible pensar que los datos actuales difieran sensiblemente respecto a los presentados, pues existe un decalaje temporal de más de 5 años, en los que los avances tecnológicos han sido significativos y el número de implantes ha crecido de forma muy considerable. Sin embargo, la información aportada por este trabajo puede aproximarnos a los datos reales en un área en expansión con experiencia mas limitada en nuestro medio.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Heart%20Rhythm%202012%3B9%3A199-208
Cardiac Rhythm Devices in the Pediatric Population: Utilization and Complications
Czosek RJ et al. Heart Rhythm 2012;9:199-208
