El desfibrilador implantable representa una herramienta terapéutica de indudable valor en pacientes que han sufrido o están en alto riesgo de sufrir arritmias ventriculares malignas. Pese a que el dispositivo puede programarse para tratar muchas de las arritmias ventriculares mediante estimulación antitaquicardia, lo que resulta en un marcado beneficio para el paciente tanto en su calidad de vida como en la preservación de batería del dispositivo, los choques o descargas de alta energía representan la forma más eficaz y en ocasiones la única válida, para tratar algunas de estas arritmias ventriculares.
Sin embargo, diversos subanálisis de los estudios aleatorizados que han permitido que el desfibrilador implantable cobre el protagonismo actual, coinciden en el hecho de que los pacientes que han recibido descargas por presentar arritmias ventriculares, presentan un aumento del riesgo de presentar cuadros de insuficiencia cardiaca y se asocian a una mayor mortalidad independientemente de otras variables predictoras de la misma. Este aumento de mortalidad observado en pacientes con arritmias ventriculares que reciben choques del desfibrilador, es superior en los que presentan arritmias más rápidas, en los que presentan cardiopatía isquémica, en los que la función ventricular está más deteriorada y en los que se produce un mayor número de choques. La duda surge al pensar si esta asociación es fruto de que el presentar arritmias ventriculares y choques no es más que una constatación de que los pacientes están más enfermos y por ello tienen más mortalidad, o bien si dicha influencia negativa en el pronóstico de los pacientes pueda venir derivada de efectos deletéreos de los choques per se, lo que se vería reforzado por datos de mal pronóstico observados también en series de pacientes con choques inapropiados.
El trabajo de Larsen y colaboradores aporta nuevos datos interesantes al respecto. En su serie retrospectiva de un único centro con más de 400 pacientes, los autores analizan la influencia de los choques recibidos por los pacientes (sin distinción entre los apropiados y los inapropiados), no sólo cualitativamente sino cuantitativamente, sobre la mortalidad de los pacientes. Así, el 59% de los pacientes recibió algún choque, y el 50% recibieron choques durante más de cinco días (no necesariamente consecutivos), con una media de seis choques recibidos por paciente. Este concepto de días-choque resulta novedoso y posiblemente muy útil para futuros estudios. Observan que un mayor número de choques (pero no la terapia antitaquicardia) se asoció a una mayor mortalidad independientemente de otros predictores, sobre un periodo medio de seguimiento de 41 meses. En el análisis de sus datos, observan como en los pacientes que reciben entre uno y cinco choques en total o que reciben choques entre uno y cinco días durante el seguimiento, no existió un aumento de mortalidad (HR 1.30, P=0.19, y HR 1.08, P=0.75, respectivamente). El riesgo de mortalidad fue algo más del doble en los pacientes con seis a diez choques o seis a diez días con choques (P<0.01). En pacientes con más de 10 choques en total la mortalidad fue 2,31 veces superior, mientras que en los que recibieron choques en más de 10 días la mortalidad fue 3,66 veces mayor.
Los efectos electrofisiológicos y hemodinámicos deletéreos de los choques de alta energía sobre el miocardio, así como la ansiedad, depresión y detrimento general de los parámetros de calidad de vida de los pacientes que reciben choques, podría estar detrás de los hallazgos observados. Los autores hacen hincapié en que su forma de análisis estratificado ha sido arbitraria y que de sus datos no puede deducirse qué número de choques o días con choques resulta clínicamente relevante en términos de mortalidad.
A falta de estudios prospectivos adicionales, los resultados de este trabajo refuerzan la idea de que cualquier medida que reduzca la posibilidad de recibir choques o al menos reducir su número, han de ser implementadas en nuestros pacientes para que el beneficio de mortalidad objetivo de la terapia se mantenga.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21816127
Shocks Burden and Increased Mortality in Implantable Cardioverter-Defibrillator Patients
Larsen GK et al. Heart Rhythm 2011;08:1881-1886
